El síndrome de Katraska

En un artículo recientemente publicado en el British Medical Journal exploran el proceloso (y muchas veces ignorado) mundo de los errores médicos.

Imaginemos que eres un médico que trabaja en las urgencias de un hospital. Y pongamos que durante una guardia ves a 40 pacientes. ¿Cuántos errores diagnósticos cometerás?... ¿ninguno? ¿uno?...

Los estudios realizados hablan de que cometerás entre 2 y 6 errores diagnósticos identificables. ¡Todos los días!. No sabemos cuantos errores diagnósticos comete un médico de familia (que suele ver a unos 40 pacientes al día), aunque sería interesante hacer un estudio similar.

Lo más difícil es diagnosticar. Así lo creen los guionistas de series de televisión (donde el final de cada capítulo coincide con el diagnóstico correcto y lo que viene después no tiene tanto interés). Así lo creen los pacientes, y así lo creen los médicos.

Tal es así que los médicos solemos comentar y aplaudirnos entre nosotros por los diagnósticos difíciles que realizamos (ese insulinoma extraño que pillamos gracias a nuestro ojo clínico, ese tromboembolismo pulmonar que vimos cuando ningún otro médico lo había visto después de ver que el paciente tenía taquicardia al tomarle el pulso, o ese diagnóstico de tumor facial con tan solo ver a un político hablando por televisión).

Lo del tratamiento no tiene tanta fama. Los tratamientos basados en tecnología o técnicas complejas (un trasplante, un laser...) mantienen cierto glamour, pero los tratamientos de pacientes crónicos (controlar una diabetes, manejar un dolor crónico) son cosas aburridas de las que nadie habla en la comida.

Supongamos de todas formas que somos infalibles como el Dr. House y hacemos el diagnóstico correcto de una enfermedad crónica en el 100% de los casos. Una bronquitis crónica, una lumbalgia, una hipertensión, una artrosis, una diabetes... el siguiente paso es poner el tratamiento. Se supone que no es tan difícil (ni tiene tanto glamour) y que cualquiera puede hacerlo (incluso el mono del anís).

Imagina que tienes que poner el tratamiento a 20 pacientes con enfermedades crónicas al día (ya sea en un centro de salud, en una planta de medicina interna o en urgencias antes de ingresarlos). ¿En cuantos cometerás errores? ¿En cuantos pondrás el tratamiento adecuado según los conocimientos científicos disponibles?. ¿ningún error? ¿un error?.

Los estudios dicen que de tus 20 pacientes con enfermedades crónicas habrá 9 que no estarán correctamente tratados (un 45%).

Parece por tanto que el reto no está tanto en diagnosticar pacientes (que también) sino en tratar a los pacientes crónicos de manera correcta.

¿Qué podemos hacer los médicos de manera individual para disminuir nuestros errores en el diagnóstico y sobre todo en el manejo de nuestros pacientes?

Ian Scott lo explica muy bien: "A nivel individual, mantener la continuidad asistencial con los pacientes a lo largo del tiempo es una forma de asegurar que somos conscientes de los errores comentidos en el pasado."

El trabajo estable en un centro de salud, con el mismo grupo de pacientes es una buena forma de conseguirlo. Además deberíamos estar informados de lo que hacen otros especialistas a nuestros pacientes (intentar que no desaparezcan en "las consultas del especialista"). Eso requiere una comunicación fluida entre niveles asistenciales.

Si trabajas en urgencias de un hospital es más difícil conseguir ese seguimiento de los casos que has visto (muchos se te escaparán) pero la informatización de las historias clínicas facilita un poco la tarea. Es el conocido método de "me quedo con una pegatina del paciente" (para consultar unos días después qué fue de él en el hospital), pero no solo de los casos "interesantes" sino de los casos "más aburridos" que es donde como vemos se comenten más errores.

También dice Scott que "Otra estrategia es llegar a comprender las bases de la teoría de los errores médicos y desarrollar habilidades meta-cognitivas, esto es, pensar sobre nuestra forma de pensar. Ser capaz de criticar tus propios razonamientos, particularmente en circunstancias donde es más probable cometer errores y activar procesos de pensamiento que generen decisiones menos susceptibles al error son habilidades muy valiosas."

Y nada mejor para empezar a pensar sobre como pensamos que conocer las razones más comunes en los errores que cometemos a diario:

Razones más comunes detrás de los errores en el diagnóstico:

- El diagnóstico correcto nunca se me pasó por la cabeza.
- Le di demasiada importancia a un hallazgo determinado, especialmente a un resultado de laboratorio.
- No escuché adecuadamente lo que me contaba el paciente
- Lo hice con prisas
- No sabía lo suficiente sobre la enfermedad
- Dejé que el adjunto o el especialista me convencieran
- No reevalue la situación cuando las cosas empezaron a no encajar
- El paciente teniá demasiados problemas al mismo tiempo
- Me dejé influenciar demasiado por un caso previo similar
- No conseguí convencer al paciente para realizar más pruebas
- Me negué a aceptar un diagnóstico que era posible

Razones más comunes detrás de los errores en el manejo de pacientes

- El tratamiento parecía funcionar bien en el último paciente que tenía el mismo problema
- Mis compañeros parecían muy satisfechos con este nuevo fármaco así que yo también lo usé
- Estaba demasiado preocupado por los posibles efectos secundarios e infraestimé los potenciales beneficios de tratar al paciente con ese fármaco
- Pensé que tenía que hacer algo, aunque sabía que el tratamiento tenía pocas posibilidades de éxito.
- Tenía tantas opciones terapeúticas donde elegir, y no sabía cual de ellas era la mejor, de modo que escogí aquella con la que estaba más familiarizado.
- No me di cuenta de lo difícil que sería para el paciente seguir mis recomendaciones.
- No fui lo suficientemente agresivo tratando la hipertensión y la hipercolesterolemia de mi paciente porque no fui consciente de lo alto que era el riesgo que corría.

Y para finalizar una serie de "heurísticas" que solemos usar los clínicos. Son útiles en general, sobre todo para tomar decisiones en entornos de gran incertidumbre aunque también son peligrosas si no conocemos sus limitaciones:

- Si tiene forma de pato, suena como un pato y camina como un pato: es un pato. (o en otras palabras "blanco y en botella: leche").
- Las enfermedades comunes ocurren comúnmente (incluyendo sus manifestaciones atípicas): "si oyes ruido de cascos, no pienses en cebras".
- Busca un diagnóstico único que pueda explicar todos los hallazgos (principio de la navaja de Occam).
- Decántate por un diagnóstico (o escoge las pruebas complementarias) que expliquen los hallazgos clínicos (o tengan más posibilidades de verificar el diagnóstico).
- La mejor medicina puede ser no hacer nada - primum non nocere.
- Trata al paciente, no a los números.

PD: si has llegado hasta aquí y todavía te estás preguntando cual es el síndrome de Katraska, te mereces conocer la respuesta: Se trata de un complejo síndrome que afecta a algunos pacientes. Es más frecuente cuantos más médicos tratan a dicho paciente a la vez y la causa principal es la tendencia de los errores diagnósticos y de manejo a acumularse en cascada. Algunos dicen que el Dr. Katraska era un Bielorruso que describió el síndrome tras numerosos estudios en la Unión Soviética de los años 60. Otros aseguran que se trata de un acrónimo que hace referencia al adaggio: "Cagada tras cagada".