Sobre el modelo biopsicosocial

Se comenta en la lista MEDFAM sobre el manido concepto de lo "biopsicosocial". Una opinión muy extendida afirma que los médicos solo estamos entrenados para tratar enfermedades de base "orgánica/físicoquímica" y que por tanto frente a los problemas "no orgánicos" (como el estrés laboral, los problemas familiares, la pobreza o la angustia vital) debemos abstenernos de actuar.

Esta visión considera que el campo de acción del médico (y donde tiene legitimidad para actuar) es el campo biológico (lo que se identifica con enfermedad "real") y que lo psico y lo social deben ser tenidos en cuenta, pero algo así como condicionantes externos sobre los que el médico no puede influir (ni debe, puesto que no está formado para ello).

Evidentemente el sistema sanitario hoy por hoy no está dando respuesta a muchos de los problemas (llamémoslo enfermedades o sufrimiento humano) de los pacientes. Esto es palpable día a día en una consulta de atención primaria o en una planta de medicina interna, o en un servicio de urgencias.

Gracias a Marmot y a otros hoy sabemos (¿o creemos?) que los condicionantes socioeconómicos son el principal indicador de la salud de una población (y de la forma de enfermar que al final condiciona la forma de interaccionar con el "sistema sanitario" ya sea un sistema basado en médicos o brujos).



El sistema sanitario (y profesional médico) sin embargo aún no está preparado para ello. Casi todo el mundo intuye donde anda el problema y la posible solución. Se habla de integrar el sistema sanitario y el sistema de protección social, pero siguen siendo sistemas muy distintos con sus propios profesionales luchando por obtener cotas de poder.

En la novela "La casa de Dios" donde Samuel Sham describe las aventuras de un médico interno residente en los estados unidos de américa de los años 1970 se describe como una de las más importantes tareas de los jóvenes internos era cortejar a las trabajadoras sociales del hospital (en especial a las menos agraciadas físicamente por ser blanco más fácil). La razón era que esas trabajadoras sociales eran el método más rápido (y muchas veces el único) de dar de alta a un paciente anciano pluripatológico (GOMER de Get Out of My Emergency Room) de la planta de medicina interna, pues ellas eran quienes conseguían las plazas en las residencias de asistencia social. ¡ya en los años 1970!.

La psicología no está incluida dentro de las prestaciones del sistema sanitario, aunque son muchos los pacientes que acuden a la consulta del médico de familia solicitando ser vistos por un psicólogo. Saben que su problema requiere psicoterapia, pero no pueden pagarla por lo privado. De la consulta salen en el mejor de los casos con una derivación a salud mental, y en última instancia con un psicofármaco (el omnipresente e omnisciente orfidal) es decir con una respuesta del paradigma biológico molecular, que es el que manejamos los médicos. Me pregunto cuantos orfidales acabarán en la basura. Algunos seguros privados ofrecen "psicólogo" como su propuesta diferencial (¿necesidad no cubierta?)

Evidentemente si el sistema sanitario quiere dar respuesta distinta al modelo biológico debería prepararse para ello. Esto se puede lograr de varias formas, por ejemplo contratando psicoterapeútas (especialistas en psicología) y/o formando a los médicos de atención primaria en abordaje psicoterapeútico (al menos para las patologías más comunes).

Lo que la mayoría propone sin embargo es que puesto que somos médicos nos centremos en las actuaciones sobre el paradigma biológico (en el que somos expertos). Como si ser médico viniera definido por el paradigma biológico.

Pero la realidad histórica nos dice que los "médicos" han cambiado de paradigma (y adquirido conocimientos distintos según iba cambiando el paradigma). Lo común a los médicos es el tratamiento de las "enfermedades" (y el concepto de enfermedad ha ido cambiando también con el tiempo).

Cuando comencé a estudiar medicina en 1995 la "nueva ola" era la "Medicina Basada en la Evidencia". Se impuso entonces un cambio curricular en mi universidad que daba mayores contenidos a materias como "estadística", "metodología de la investigación", "búsqueda de información bibliográfica" y demás materias. La mayoría de mis compañeros estudiantes (y muchos profesores) decían que ellos no tenían que saber de estadística ni de investigación, que ellos iban a ser médicos y tratar pacientes. Lo de la investigación "para los matemáticos".

Hoy en día en el MIR un gran porcentaje de preguntas están relacionadas con metodologías de la investigación y estadística. En MEDFAM discutimos mucho más sobre metodología de la investigación que sobre el origen-inserción de los músculos del antebrazo.

Cuando comencé a estudiar todos creíamos que la anatomía tenía demasiada carga lectiva (excepto el catedrático de anatomía, por cierto una profesión en extinción). Para ser médicos en el paradigma de la biología molecular lo de las tuberosidades y la "línea innominada" parecen cosas con poco rendimiento práctico (y así es).

Cuando uno observa el cuadro de Rembrandt "Lección de anatomía del Dr. Nicolaus Tulp" se da cuenta sin embargo que la "anatomía" parecía algo fundamental en la formación de los médicos en el siglo XVII, dentro del paradigma de Vesalio. Por cierto, los que hoy salen de la consulta con una receta de orfidal salían de las consultas de Vesalio con una sangría por la misma razón "paradigmática".

¿Cambiará el "paradigma de Marmot" los conocimientos y curriculum de los médicos? Si es así, no será sin resistencia de los representantes del paradigma establecido (de la biología molecular).