Los datos blandos

Lo que quiero decir es que cuando perdemos la relación personal entre médico y paciente perdemos algunos de los más importantes pedazos de información en medicina. Los seres humanos son complejos, y para poder cuidar de ellos, al menos a la hora de decidir si deben ser hospitalizados o no, es extremadamente útil conocerlos personalmente. Edwin Leap, médico de urgencias.


Aquí [en el centro de salud rural], el que para el personal de urgencias es el panchito que va a tocar los huevos a las 4:30 de la mañana por la epigastralgia de marras por tercera vez en un mes, es Nelson, que este año no va para allá a bailar la cumbia y el ballenato con su esposa, ni va a comprarle nubes de algodón a las niñas, con lo que les gustan, porque lleva tres meses sin trabajar por la crisis. Roberto Sánchez, "Del usuario al paisano", Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.

Además, puesto que habitualmente conoce al paciente de antes, y muchas veces a su familia y entorno, el médico general tiene un increíble acervo de datos clínicos (biológicos y psicológicos), familiares, laborales y sociales sobre el paciente. Este acervo de datos permite valorar a muy bajo coste probabilidades previas, y aumenta el valor predictivo de las actividades diagnósticas. Con ello se optimiza el proceso diagnóstico, como demuestra el teorema de Bayes, y los pacientes viven su vida, alejados prudentemente de la actividad médica innecesaria. Juan Gérvas.

La semana pasada acudí a un aviso a domicilio de un paciente. La familia decía que "se ahogaba". El paciente era un bronquítico crónico, con oxígeno domiciliario en casa. Visitar a los pacientes en sus casas y verlos desenvolverse en su medio natural da información "blanda" impagable. Es ese tipo de información que no se puede cuantificar fácilmente, ni siquiera describir... simplemente se "intuye".

Había acudido a urgencias hacía 6 días por ahogo y allí le habían pautado unos antibióticos, corticoides y mandado a casa. Pero el paciente no mejoraba. Y lo cierto es que tenía taquipnea en reposo (respiración acelerada) y cianosis (color morado en los labios, signo de que no llega bien el oxígeno a los tejidos). Y eso con el oxígeno puesto en casa. Ya que las medidas terapeúticas disponibles en un domicilio no estaban resultando, y que mi conocimiento blando del paciente me decía que "algo no iba bien le mandé a las urgencias del hospital de nuevo.

Al día siguiente acudio de nuevo a mi consulta (esta vez no puso aviso)... seguía con ahogo. Le habían dado el alta y le habían indicado que esperara unos días más a ver si hacía efecto el antibiótico.

Le había visto, claro, otro médico distinto. Es lo que tiene urgencias, que cada día te ve uno distinto y por tanto no es capaz de detectar si "las cosas van bien" con el simple ojo clínico.

A mí me parecía que algo se nos estaba escapando. Efectivamente la gasometría (porcentaje de oxígeno en sangre) era similar a la que tenía en otras ocasiones. Es decir, no parecía que estuviera peor de "su bronquitis". Pero el paciente "tenía pinta" de estar cada vez peor (con sus gasometrías más o menos estables, eso sí).

Revisé de nuevo los informes de urgencias en busca de algún dato esclarecedor... y ¡ahí estaba!. Entre la avalancha de valores analíticos (en urgencias se pide "de todo") andaba perdido un dato curioso: una hemoglobina de 10.4.

La hemoglobina es lo que transporta el oxígeno en la sangre, lo normal es tener por encima de 12. El primer día que acudio a urgencias el paciente tenía 11.6, lo cual es en rigor "anemia", pero una anemia poco significativa. Lo llamativo es que tan solo 6 días despues tenía una hemoglobina de 10.4 lo cual es muy sugestivo de que ese paciente está sangrando. Más llamativo aún es que hacía solo 20 días se le había hecho una analítica en el centro de salud (que los médicos de urgencias no conocían) con una hemoglobína de 14.

Era evidente por tanto que ahí había un problema. Un problema que podía explicar el empeoramiento sintomático del paciente ("los datos blandos"), que no respondía a los antibióticos, con una gasometría (presión de oxigeno libre en sangre) estable. Así que mandé al paciente de nuevo a la urgencia con una nota para que el nuevo médico que le viera allí (el tercero) tuviera en cuenta lo de la anemia.

Los médicos de urgencias no se dieron cuenta de ese dato. Yo tampoco me hubiera dado cuenta, sino fuera por "los datos blandos"... es decir, valorar al paciente a lo largo del tiempo y en su propio entorno. La disonancia entre "la gasometría sigue como siempre" y "pero el paciente se está poniendo chungo" fue lo que me impulsó a revisar en detalle en busca que una explicación alternativa.

Por supuesto, los conocimientos blandos necesitan de médicos de familia con cupos estables, tiempo para conocer a sus pacientes, y pacientes que acudan siempre al mismo médico de familia.