Leyes de Finagle sobre toma de decisiones en situaciones de alta incertidumbre:
a) la información que se tiene no es la que se quiere,
b) la información que se quiere no es la que se necesita,
c) la información que se necesita no es la que se puede conseguir y
d) la información que se puede conseguir cuesta más de lo que se está dispuesto a pagar
Es común entre los médicos recien licenciados tener dudas sobre la especialidad médica a la que dedicarse. Los estudios de grado no ayudan demasiado a saber la realidad de la práctica clínica de cada una de las especialidades. Así que muchas veces se va a ciegas.
Esto es especialmente cierto en la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. No es extraño que un médico termine la carrera sin saber a qué se dedica realmente un médico de atención primaria o los retos a los que se enfrenta.
Fruto de ese desconocimiento es un pensamiento erróneo común: la medicina de familia es la menos estresante.
De hecho muchos jóvenes médicos deciden hacerse médicos de familia porque se ven incapaces de soportar el estrés de tener que tomar decisiones "difíciles". Por ejemplo: "nunca podría ser cardiólogo o intensivista porque no me veo capaz de tomar decisiones difíciles". Así que "mejor me hago médico de familia, que se vive más tranquilo".
Esta conclusión es por supuesto errónea. Por dos razones.
Primero, porque el que llega a tal conclusión ignora que la dificultad (y el estrés) en una toma de decisión depende no solo de las consecuencias de dicha decisión ("vida o muerte") sino en el grado de certidumbre o incertidumbre que tengas que manejar.
Segundo, porque parte del concepto erróneo de que los médicos tratamos enfermedades. Si tratamos enfermedades parece lógico pensar que es más difícil (y estresante) tratar enfermedades "difíciles" (complejas, raras). Y que si eres capaz de tratar una enfermedad "rara" serás capaz de tratar una enfermedad "común".
Por supuesto, los médicos no tratamos enfermedades. De hecho las enfermedades no existen, sólo existen los enfermos. Y los enfermos tienen la fea manía de sufrir más de una enfermedad. De modo que la dificultad no depende tanto de si la enfermedad es "rara o común" sino de la complejidad del paciente (si tiene muchas enfermedades o no, por ejemplo). Por supuesto, en el caso de algunos especialistas, se hace cierto que no tratan enfermos sino enfermedades. Generalmente la dificultad del trabajao de un clínico disminuye cuanto más se centre en tratar una enfermedad concreta (el superespecialista en operar cataratas por ejemplo) y menos en tratar enfermos (el geriatra o internista que trata a un anciano con 5 enfermedades crónicas y un problema social).
Con respecto al primer punto veamos un ejemplo concreto.
Cuando trabajaba en el hospital no era infrecuente atender en urgencias a un paciente anciano con un ritmo cardiaco de 200 latidos por minuto. Inmediatamente se le ponía un monitor cardiaco y de concentración de oxígeno en sangre, se le hacía una radiografía, se sacaban analíticas. Disponía de varias enfermeras y de otros compañeros a los que consultar en caso de duda. Si la cosa se ponía muy fea siempre podías llamar a alguien al que seguramente se le ocurriría alguna cosa... y sino al menos tenías la sensación de estar acompañado. Generalmente después de toda esa batería de pruebas (electrocardiograma, analíticas, radiografías) podías llegar a un diagnóstico de lo que le pasaba e instaurar un tratamiento según un protocolo establecido.
Ese es más o menos el trabajo en urgencias de un hospital (trabajo que asusta a muchos jóvenes médicos con miedo a tomar decisiones "difíciles").
¿Y qué hay de la consulta del médico de familia?
El otro día llegué a mi consulta, dispuesto a ver a mis 40 pacientes diarios. Acababa de llegara y sin tiempo aún para sacar mi fonendo y mi aparato para tomar la tensión del maletín entró por la puerta la hija de un paciente que no tenía cita.
-"Doctor, a ver si puede venir a casa que mi padre se encuentra mal"
-"¿Qué le ocurre?"
-"Nada, que esta mañana ha ido al hospital a hacerse una gastroscopia y al volver a desayunado fuerte y ahora está con ganas de vomitar"
Miré la historia del paciente, nunca había pedido un aviso a domicilio (de esos injustificados). Tenía 84 años. Parecía una familia razonable.
Tenía que decidir que hacer, y eso sin contar con muchos datos excepto lo que me contaba la hija.
En otras circunstancias suelo decirle a los pacientes de domicilios que acudiré a última hora de la tarde después de pasada la consulta, pero en este caso "algo" me impulso a hacer la visita sobre la marcha. Sería la cara de la hija de preocupación, el hecho de que tuviera 84 años o vete a saber qué.
"¿Está lejos la casa?"
"No aquí a 5 minutos, yo le acompaño"
Para allá me marché dejando un cartel en la consulta donde avisaba que podía retrasarme 20 minutos.
Al llegar encontré al paciente sudoroso, frío... y con "mal estado general". Me bastó mirarle el cuello para darme cuenta de que tenía una taquicardia a más de 200 latidos por minuto. Además tenía síntomas de hipoperfusión periférica (sudor frio, palidez) y cada poco tiempo tenía arcadas (naúseas).
Cuando eres médico sabes que un paciente así está muy malito. ¿Sería una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida? ¿Sería una taquicardia ventricular a punto de convertirse en una mortal fibrilación ventricular sin pulso?.
No tenía forma de saberlo, porque a diferencia que cuando estaba en el hospital en casa del paciente no disponía de electrocardiógrafo y aunque hubiese dispuesto de él no tenía medios adecuados para tratarle.
Allí estaba yo, sentado en la cama de un paciente con los dos hijos y la mujer con Alzheimer al lado. Mirándome y preguntándome qué había que hacer.
Decidí llamar a una UVI móvil metiendoles bastante prisa y pensando en qué haría si el paciente tenía una parada cardiaca (que podría tenerla de un momento a otro).
Desde luego una situación como esa no es lo más recomendable para alguien a quien no le guste tomar "decisiones difíciles". Solo dispones de tu "ojo clínico" tus manos y tu capacidad de tomar decisiones en entornos de gran incertidumbre. Y ese tipo de situaciones no son raras.
Además como médico de familia tienes que tratar todo tipo de pacientes y todo tipo de enfermedades. Esto significa que nunca podrás saberlo todo sobre las enfermedades que te encuentres. Simplemente sabrás lo suficiente como para guiar a tu intuición y "prudencia" para saber qué decisión tomar. Esto es estimulante, pero también muy estrensante.
Por lo tanto si eres un médico joven con miedo a tomar decisiones difíciles probablemente la medicina de familia no sea una buena opción.
viernes, 18 de septiembre de 2009
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Eso es lo más estimulante de ser médico general o familiar.
ResponderEliminarEl curso pasado, en unas prácticas de microbiología tuve la ocasión de charlar con una ex-médico de familia (cuarentona) que se encontraba haciendo el MIR de "micro"... Como R1 q era, tenía que hacer bastantes guardias de puerta. Le dejé caer que siendo ex-médico de familia,en las guardias de puerta tendría que ser la reina de la fiesta dada su experiencia... meeeeeeeek.. error.. Odiaba las guardias de puetas, confesó ir algo perdida en muchas ocasiones... y las calificó de un poco estresantes y agotadoras... Me llamaron la atención la multitud de "tics" faciales .. q por supuesto no achaqué a las guardias de puertas.. parecían formar parte de élla.. tal vez fuera la "incertidumbre", tal vez le ponen nerviosa los chicos guapos, tal vez los tuviera desde adolescente, tal vez, tal vez...
ResponderEliminarSupongo que cada uno reacciona de una manera distinta a un mismo estímulo en función de una serie de factores...y la estresante "incertidumbre" de la atención primaria no afecte a un médico y a otro sí, y que al mismo médico de atención primaria que no sufre en sus funciones asistenciales, le estrese una guardia de hospital... Cada uno es como es.
Como estudiante de medicina, creo que la medicina de familia, para la importancia que tiene y la gran cantidad de plazas que se necesitan, debería tener un número mayor de créditos troncales.
ResponderEliminarEn mi facultad, la medicina de familia es optativa, y claro, cuando te tiras los 6 años de especialidad hospitalaria en especialidad hospitalaria, sales sin conocer de verdad en qué consiste eso de la medicina de familia.
Y sí. Al final un especialista se subespecializa y acaba por tratar siempre a los mismos pacientes (por ejemplo, un cardiólogo que siempre trata infartos, ya diagnosticados por un médico de familia en urgencias), y así no hay demasiada dificultad.
Es que un médico de familia tiene que saber de todo...
estoy completamente de acuerdo. yo soy de una especialidad quirúrgica (vascular) y los pacientes con patología crítica y grave suelen estar claros, más o menos urgente, más o menos tratable, pero suele haber una orientación y un protocolo a seguir. además, el paciente habitualmente ya ha sido filtrado y valorado previamente. cuando hacía guardias de puerta, el paciente con una herida, el paciente con un abdomen agudo, una fractura, un ictus,... planteaba pocas dudas, y por eso, menos ansiedad y angustia, que suele basarse más en la incertidumbre y en la falta de opciones claras, que en la gravedad del cuadro (cuando tienes un hospital detrás para poder realizar la asistencia). peor eran las cefaleas no claras, sin rigidez de nuca evidente, en paciente joven,... en los que exploraciones cruentas podían ser innecesarias y el no tomarlas falta de asistencia adecuada; o las epigastralgias que podían ser patología coronaria con dolor atípico, o el dolor de espalda en un hipertenso, o el antecedente de una raspa de pescado y fiebre que luego podía ser una mediastinitis, o el cuadro pseudogripal que terminaba en miocarditis, o la "inquietud" y disnea que eran un TEP... esas cosas, que producen incertidumbre, son las que realmente son difíciles de tratar y sospechar, y más aún en primaria. por desgracia, es poco frecuente que nosotros nos pongamos en vuestro lugar, a veces es sólo por un rato, cuando los especialistas hospitalarios acudimos a casa de algún conocido, sin más armas que el fonendo y el esfingo, además del sentido común y la neurona (pero sin analíticas, enzimas, hemogramas, electros, tacs, rayos, dímeros d y ecos), y nos enfrentamos a la incertidumbre que vosotros superáis todos los días.
ResponderEliminar"Por lo tanto si eres un médico joven con miedo a tomar decisiones difíciles probablemente la medicina de familia no sea una buena opción."
ResponderEliminarEn mi opinión: si eres una persona joven con miedo a tomar decisiones difíciles, probablemente medicina no es una buena opción.
Un respeto.
ResponderEliminarEs totalmente incorrecto (y falso) decir: familia es una especialidad de segunda, son para los catarros, le medicina de verdad es la hospitalaria, etcétera.
Vale.
Pero, ¡hombre!, tampoco pasemos al otro extremo: la medicina de verdad y difícil es familia, lo de los hospitales está chupado porque el cardiologo sólo sabe de IC y sólo usa furosemida y poco más.
Gran parte del trabajo del médico de familia puede ser burocracia, hacer recetas o ver infecciones de vías respiratorias. Pero luego queda lo que hace un buen médico, los casos difíciles, con incertidumbre, ...
Gran parte del trabajo del cardiologo puede ser hacer ecocardios, rellenar solicitudes para Sintrom o el seguimiento de pacientes con FA o IC. Pero luego quedan los casos difíciles, con incertidumbre, donde hay que tomar decisiones complicadas ...
Creo que todo tiene lo suyo.
Hola a todos!!
ResponderEliminarMe parece que si hubiera leido esto en la Facultad y encima de que nadie me había hablado de la Medicina de Familia no la habría elegido, y habría sido un gran ERROR porque yo no he sido MEDICO hasta que fuí Médico de Familia,lo que pasa es que la verdad me daba miedo casi todo y aún a pesar de mis miedos y de la Incertidumbre con la que trabajamos es lo que siempre había querido hacer pero claro, cómo iba a saberlo si nadie me habló jamás de la Medicina de Familia. Descubro cada día con mis pacientes la necesidad de reciclarme, también lo agobiados que estamos...mil cosas,pero vale la pena
despues de ver a 60 en consulta y llega el penultimoo y te dice que gracias por lo bien que se encuentra con el tratamiento y todos esos agradecimientos de verdad se te olvidan los 58 agobios previos ,si no fuese por esos pequeños reconocimientos esto lo dejaba
ResponderEliminarSimplemente me encanta la forma en que ves nuestra especialidad, porque yo también estoy encantada de ser médico de familia, aunque ello supongo muchas veces superar esa incertidumbre, que , por otro lado me encanta!
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