martes, 23 de junio de 2009
domingo, 21 de junio de 2009
La cultura del favor
Las organizaciones deben crear un ambiente favorable a que la gente intercambie favores. De este modo se consigue que trabajen en un ambiente amigable y se crea una ventaja distintiva.
En empresas que ofrecen servicios profesionales o personales los niveles de amigabilidad deben ser muy altos. Mantener un nivel mínimo de amigabilidad para hacer la organización más humana, no es algo opcional, sino que debe de ser impulsado por los gerentes como parte de "la razón de ser" de estas organizaciones.
Dependiendo del favor que se haga hay distintos tipos de respuesta:
- Un favor que es fácil de hacer y que tiene pocas consecuencias genera afabilidad.
- Un favor que requiere esfuerzo pero tiene poco impacto en el que lo recibe genera afecto.
- Un favor que requiere poco esfuerzo pero que es de vital importancia para el que lo recibe genera admiración.
- Un favor que tiene un gran impacto y que requiere un gran esfuerzo por parte de quien hace el favor nos lleva hacia una amistad duradera.
Si te interesa el tema, te interesará también el libro Gestión de favores
En empresas que ofrecen servicios profesionales o personales los niveles de amigabilidad deben ser muy altos. Mantener un nivel mínimo de amigabilidad para hacer la organización más humana, no es algo opcional, sino que debe de ser impulsado por los gerentes como parte de "la razón de ser" de estas organizaciones.
Dependiendo del favor que se haga hay distintos tipos de respuesta:
- Un favor que es fácil de hacer y que tiene pocas consecuencias genera afabilidad.
- Un favor que requiere esfuerzo pero tiene poco impacto en el que lo recibe genera afecto.
- Un favor que requiere poco esfuerzo pero que es de vital importancia para el que lo recibe genera admiración.
- Un favor que tiene un gran impacto y que requiere un gran esfuerzo por parte de quien hace el favor nos lleva hacia una amistad duradera.
Si te interesa el tema, te interesará también el libro Gestión de favores
Cuando América descubrió Europa
En EEUU andan preocupados con su sistema sanitario (el más caro del mundo) y Obama quiere acercarse más hacia un modelo europeo (curiosamente algunos en Europa pretenden ahora copiar el modelo americano que ellos están abandonando).
El maestro Llordachs me manda un interesante artículo de Tom Peters (uno de los escritores sobre innovación más influyentes en EEUU) donde hacen un acertado análisis, que es aplicable también a nuestro modelo sanitario que en cierto modo sufre el mismo tipo de problemas fundamentales:
Gran parte del gasto sanitario se desperdicia. No mejora la salud de los estadounidenses; [..] Algunos estiman que el gasto sanitario innecesario alcanza el trillón de dólares al año; y otros estiman que la cirugía de bypass es usada innecesariamente hasta en un 90% de las ocasiones. [..] Los hospitales y los médicos son remunerados principalmente mediante un sistema de pago por servicio... lo que empija a los médicos y hospitales a ofrecer más servicios - y a los pacientes a querer esos servicios. ... esta es la clave del dilema sanitario, y Obama no se ha enfrentado a él.
Los economistas dicen que la principal razón detrás de los altos costes sanitarios es el uso cada vez mayor de tratamientos y diagnósticos costosos, como nuevos fármacos, pruebas diagnósticas o procedimientos quirúrgicos. Los médicos de los paises avanzados tienen acceso a virtualmente los mismos recursos pero los utilizan menos. Esta diferencia puede explicarse parcialmente por una mayor proporción de especialistas en los EEUU que confían en procedimientos técnicos complejos en mayor medida que los médicos de atención primaria, y además son mucho mejor remunerados - una de las razones por las que existe un déficit de médicos de atención primaria.
Es curioso constatar como antes de que los gurús internacionales de la gestión como Tom Peters llegaran a esta conclusión hace ya más de dos años se comentaba lo mismo en los Seminarios de Innovacion en Atención Primaria.
El maestro Llordachs me manda un interesante artículo de Tom Peters (uno de los escritores sobre innovación más influyentes en EEUU) donde hacen un acertado análisis, que es aplicable también a nuestro modelo sanitario que en cierto modo sufre el mismo tipo de problemas fundamentales:
Gran parte del gasto sanitario se desperdicia. No mejora la salud de los estadounidenses; [..] Algunos estiman que el gasto sanitario innecesario alcanza el trillón de dólares al año; y otros estiman que la cirugía de bypass es usada innecesariamente hasta en un 90% de las ocasiones. [..] Los hospitales y los médicos son remunerados principalmente mediante un sistema de pago por servicio... lo que empija a los médicos y hospitales a ofrecer más servicios - y a los pacientes a querer esos servicios. ... esta es la clave del dilema sanitario, y Obama no se ha enfrentado a él.
Los economistas dicen que la principal razón detrás de los altos costes sanitarios es el uso cada vez mayor de tratamientos y diagnósticos costosos, como nuevos fármacos, pruebas diagnósticas o procedimientos quirúrgicos. Los médicos de los paises avanzados tienen acceso a virtualmente los mismos recursos pero los utilizan menos. Esta diferencia puede explicarse parcialmente por una mayor proporción de especialistas en los EEUU que confían en procedimientos técnicos complejos en mayor medida que los médicos de atención primaria, y además son mucho mejor remunerados - una de las razones por las que existe un déficit de médicos de atención primaria.
Es curioso constatar como antes de que los gurús internacionales de la gestión como Tom Peters llegaran a esta conclusión hace ya más de dos años se comentaba lo mismo en los Seminarios de Innovacion en Atención Primaria.
sábado, 20 de junio de 2009
La familia, ese universo.
Los médicos de familia tratamos entre otras cosas familias. Y aunque el modelo de familia está cambiando, hay ciertas fases y procesos que persisten pese a los nuevos tiempos.
Para aprender a cuidar familias uno puede leerse libros de "terapia familiar" o asistir a cursos sobre "atención a la familia" durante la residencia. Pero a veces el arte (el primero o el séptimo) es mucho más efectivo que la ciencia para explicar las cosas que de verdad importan.
Una recomendación para médicos de familia (y fauna similar): La caja de pandora, película de la turca Yesim Ustaoglu.
Para aprender a cuidar familias uno puede leerse libros de "terapia familiar" o asistir a cursos sobre "atención a la familia" durante la residencia. Pero a veces el arte (el primero o el séptimo) es mucho más efectivo que la ciencia para explicar las cosas que de verdad importan.
Una recomendación para médicos de familia (y fauna similar): La caja de pandora, película de la turca Yesim Ustaoglu.
viernes, 19 de junio de 2009
Chispas de sabiduría: El insustituible tiempo
Hay cosas que simplemente requieren tiempo. No puedes tener un hijo en un mes, por mucho que te acuestes con nueve mujeres.
Pacientes tóxicos
Aprovechando que voy a comenzar un master en gestión voy a ir introduciendo algunos artículos sobre ese tema. Intentaré buscarle la moraleja aplicada a la consulta de un médico de familia que es donde trabajo ahora (microgestión). Dicen que de los abordajes interdisciplinares salen las mejores ideas, así que allá vamos.
La primera lectura irá sobre los pacientes (clientes) tóxicos y está basada en esta interesante lectura. Aunque en una empresa pudiera parecer que cuantos más clientes mejor, esto no es cierto. Hay clientes que realmente generan pérdidas. La estrategia empresarial suele ser quitárselos de encima.
Veamos algunos ejemplos citados en el artículo de desencadenado:
Clientes negativos. Son los que exigen más de lo que pagan. Los que nunca están satisfechos, los que critican tu trabajo continuamente, que exigen compensaciones por agravios más o menos reales. Siempre están dispuestos a ver la paja en tu ojo y no la viga en el suyo. Lo peor es que te obligan a satisfacer sus demandas, porque te hacen creer que estás en deuda permanente con ellos.
¿Quién no ha conocido como médico a estos pacientes negativos?. Su frase más repetida es "porque yo le pago". Normalmente pagan poco. No están demasiado enfermos, pero siempre tienen demandas que hacer.
Clientes erráticos. Cambian las fechas de entrega, los requisitos, las especificaciones, desaparecen durante días o semanas dejando colgado el proyecto… y no tienen respeto por tu trabajo. Dedicas muchas más horas y recursos de los previstos para satisfacer el capricho del momento, siempre esperando que el último cambio sea de verdad el último.
Para un médico de atención primaria sería aquel paciente con enfermedad crónica (hipertenso, diabético) que acude a la consulta cuando le apetece. Que pide cita pero luego no aparece, pero que una semana después acude como una "urgencia" porque necesita una receta. Es difícil trabajar con ellos, son poco cumplidores y como tales a los profesionales nos "caen mal".
Clientes que no lo son. Son los que te hacen perder el tiempo sin llegar a comprar nada nunca. Te piden ofertas, te consultan sus problemas, te hacen presentarles alternativas… pero la compra nunca llega. A veces porque solo te usan para tener la información técnica que necesitan para pedir una oferta a otro proveedor, a veces porque te usan para comparar precios, y a veces simplemente porque no tienen capacidad de comprar, les gustaría tenerla y marear a proveedores es su forma de compensar.
En nuestra caso serían aquellos pacientes que acuden a la consulta en busca del volante del especialista. O te traen un bote que les ha dado la del herbolario "que me lleva la obesidad" para que les des tu opinión. O los que vienen a por las recetas que manda el especialista. O que vienen a que les hagas un análisis del colesterol, aunque luego no están dispuestos a hacer dieta ni a tomar una pastilla si es que sale alto. Son en definitiva pacientes que acuden a tu consulta pero no para que tú les trates, sino porque consiguen algo de tí sin coste alguno.
¿Y qué hacer con los clientes tóxicos?... lo que hacen las empresas es quitárselos de encima. Por supuesto como médico de familia en un sistema público de salud esa estrategia no parece apropiada. Básicamente porque el paciente no está pagando (directamente) por un servicio, y además no puedes negarte a atenderle (tiene derechos).
Pero si replanteamos el objetivo de nuestra consulta en términos de contabilidad financiera veremos como sí que tiene sentido.
Nuestra consulta, de modo individual, sería una especie de "empresa", que moviliza una serie de recursos (principalmente nuestro tiempo, pero tambíen otros recursos a nuestra disposición como la derivación a especialistas, pruebas complementarias, fármacos, derivación a la enfermera...). El objetivo de una empresa es ganar dinero; en el caso de nuestra consulta sería generar calidad de vida (o salud).
La diferencia entre una empresa y tu consulta es básicamente que la empresa puede utilizar los frutos de su actividad (ingreso en dinero) para obtener más recursos. Nosotros no vamos a disponer de más recursos (más tiempo, más acceso a pruebas) por generar más salud en nuestros pacientes. Ni siquiera nos van a subir el sueldo por hacerlo, ya que es muy difícil medir el producto de nuestro trabajo (al menos en plazos cortos de tiempo como con el dinero que ingresa en caja una cafetería).
De todas formas a nadie se le escapa que hay esfuerzos que generan poca calidad de vida en los pacientes (como por ejemplo imprimir partes de baja) y otros que generan mucha. De modo que lo más inteligente es centrar nuestros esfuerzos en actividades (y pacientes) que vayan a beneficiarse más (en términos de salud) de los recursos que les destinamos.
Bajo esta nueva perspectiva, vamos a analizar lo que dice el artículo que debemos hacer con los pacientes tóxicos:
lo primero que debes hacer si no estás a gusto con un cliente es exponer la situación y tratar de reconducirla. Aunque parezca increíble, muchos clientes pueden no ser conscientes del perjuicio que te están causando con su comportamiento.
Razonable ¿no?
si tienes más de un 20% de clientes que encajan en alguna de las categorías anteriores, el problema lo tienes tú. O no sabes seleccionarlos, o tú mismo tienes un carácter problemático que saca lo peor de otras personas.
Este es un punto importante a plantearse. Si tienes tu consulta repleta de pacientes erráticos, negativos o que solo te buscan para que les hagas recetas tienes que plantearte si no estarás haciendo algo mal. Se suele decir que los pacientes seleccionan a su médico de familia y viceversa. ¡Trata al menos de no atraer a los pacientes tóxicos!
1. Da por perdidos los costes hundidos. Muchas veces nos vemos enfrentados al mismo dilema del jugador que ha perdido mucho y se empeña en seguir jugando para “recuperar”.
O en otras palabras. Acepta que esas actividades que llevas realizando tanto tiempo (como tomar la tensión arterial a los pacientes cada vez que vienen) son poco rentables (salud producida / esfuerzo requerido). Y disponte a dejar de hacerlas, por mucho que te de pena haber estado tanto tiempo haciendo el canelo.
2. Orienta todas los esfuerzos al cierre del proyecto. Olvídate de contratos futuros, de ampliaciones, incluso de “quedar bien”. Tu primer objetivo debe ser salir del cliente cuanto antes.
Abandona esa actividad supérflua. Deja de darle cancha a ese paciente hiperdemandante que no tiene nada. No pidas "pruebas" para ganar tiempo o entretener al paciente hipocondriaco. No le des fármacos "por darle algo". Así no te lo quitarás "de encima" y solo generarás más y más trabajo de escasa utilidad (interpretar las analíticas, manejar las cositas que saldrán alteradas aunque no sean nada, volver a firmar recetas de acetilcisteína que no le está haciendo nada, manejar los efectos secundarios que le darán los fármacos "de complacencia")...
3. Corta rápido con los caraduras. Con los que no pagan, o no contratan, muéstrate educado pero firme. No muevas ni un solo dedo hasta que no hayas cobrado todo lo que te deben, y a partir de ese momento plantéate si realmente te interesa trabajar con el riesgo de otro impago. Si decides repetir, asegúrate de cobrar al menos una parte por adelantado, y aplica un precio que compense el riesgo.
No hagas papeles que no te corresponden. No des recetas de antibióticos que tú no recetaste pero "que debo en la farmacia". No sigas a pacientes que manifiestamente no están dispuestos a tomarse en serio su problema. O al menos consigue que si no se comprometen a todo, sí se comprometan a algo ("asegúrate de cobrar al menos una parte por adelantado"), en caso de que el paciente realmente pueda beneficiarse mucho de tu actuación ("aplica un precio que compense el riesgo"). Ajusta tu compromiso (costes) a su compromiso y necesidades de salud (ingresos).
4. Sube los precios. Según el tipo de problemas que te cause el cliente, tal vez puedas compensarlos con una mejora en los ingresos que te genera.
Es decir, céntrate en los pacientes realmente enfermos o en actividades con un impacto de salud grande (es una forma de aumentar nuestro "precio" o en otras palabras nuestros "ingresos").
La tarea no es sencilla, y siempre es más fácil y cómodo seguir haciendo lo que ya hacemos. Pero la recompensa bien merece el intento.
La primera lectura irá sobre los pacientes (clientes) tóxicos y está basada en esta interesante lectura. Aunque en una empresa pudiera parecer que cuantos más clientes mejor, esto no es cierto. Hay clientes que realmente generan pérdidas. La estrategia empresarial suele ser quitárselos de encima.
Veamos algunos ejemplos citados en el artículo de desencadenado:
Clientes negativos. Son los que exigen más de lo que pagan. Los que nunca están satisfechos, los que critican tu trabajo continuamente, que exigen compensaciones por agravios más o menos reales. Siempre están dispuestos a ver la paja en tu ojo y no la viga en el suyo. Lo peor es que te obligan a satisfacer sus demandas, porque te hacen creer que estás en deuda permanente con ellos.
¿Quién no ha conocido como médico a estos pacientes negativos?. Su frase más repetida es "porque yo le pago". Normalmente pagan poco. No están demasiado enfermos, pero siempre tienen demandas que hacer.
Clientes erráticos. Cambian las fechas de entrega, los requisitos, las especificaciones, desaparecen durante días o semanas dejando colgado el proyecto… y no tienen respeto por tu trabajo. Dedicas muchas más horas y recursos de los previstos para satisfacer el capricho del momento, siempre esperando que el último cambio sea de verdad el último.
Para un médico de atención primaria sería aquel paciente con enfermedad crónica (hipertenso, diabético) que acude a la consulta cuando le apetece. Que pide cita pero luego no aparece, pero que una semana después acude como una "urgencia" porque necesita una receta. Es difícil trabajar con ellos, son poco cumplidores y como tales a los profesionales nos "caen mal".
Clientes que no lo son. Son los que te hacen perder el tiempo sin llegar a comprar nada nunca. Te piden ofertas, te consultan sus problemas, te hacen presentarles alternativas… pero la compra nunca llega. A veces porque solo te usan para tener la información técnica que necesitan para pedir una oferta a otro proveedor, a veces porque te usan para comparar precios, y a veces simplemente porque no tienen capacidad de comprar, les gustaría tenerla y marear a proveedores es su forma de compensar.
En nuestra caso serían aquellos pacientes que acuden a la consulta en busca del volante del especialista. O te traen un bote que les ha dado la del herbolario "que me lleva la obesidad" para que les des tu opinión. O los que vienen a por las recetas que manda el especialista. O que vienen a que les hagas un análisis del colesterol, aunque luego no están dispuestos a hacer dieta ni a tomar una pastilla si es que sale alto. Son en definitiva pacientes que acuden a tu consulta pero no para que tú les trates, sino porque consiguen algo de tí sin coste alguno.
¿Y qué hacer con los clientes tóxicos?... lo que hacen las empresas es quitárselos de encima. Por supuesto como médico de familia en un sistema público de salud esa estrategia no parece apropiada. Básicamente porque el paciente no está pagando (directamente) por un servicio, y además no puedes negarte a atenderle (tiene derechos).
Pero si replanteamos el objetivo de nuestra consulta en términos de contabilidad financiera veremos como sí que tiene sentido.
Nuestra consulta, de modo individual, sería una especie de "empresa", que moviliza una serie de recursos (principalmente nuestro tiempo, pero tambíen otros recursos a nuestra disposición como la derivación a especialistas, pruebas complementarias, fármacos, derivación a la enfermera...). El objetivo de una empresa es ganar dinero; en el caso de nuestra consulta sería generar calidad de vida (o salud).
La diferencia entre una empresa y tu consulta es básicamente que la empresa puede utilizar los frutos de su actividad (ingreso en dinero) para obtener más recursos. Nosotros no vamos a disponer de más recursos (más tiempo, más acceso a pruebas) por generar más salud en nuestros pacientes. Ni siquiera nos van a subir el sueldo por hacerlo, ya que es muy difícil medir el producto de nuestro trabajo (al menos en plazos cortos de tiempo como con el dinero que ingresa en caja una cafetería).
De todas formas a nadie se le escapa que hay esfuerzos que generan poca calidad de vida en los pacientes (como por ejemplo imprimir partes de baja) y otros que generan mucha. De modo que lo más inteligente es centrar nuestros esfuerzos en actividades (y pacientes) que vayan a beneficiarse más (en términos de salud) de los recursos que les destinamos.
Bajo esta nueva perspectiva, vamos a analizar lo que dice el artículo que debemos hacer con los pacientes tóxicos:
lo primero que debes hacer si no estás a gusto con un cliente es exponer la situación y tratar de reconducirla. Aunque parezca increíble, muchos clientes pueden no ser conscientes del perjuicio que te están causando con su comportamiento.
Razonable ¿no?
si tienes más de un 20% de clientes que encajan en alguna de las categorías anteriores, el problema lo tienes tú. O no sabes seleccionarlos, o tú mismo tienes un carácter problemático que saca lo peor de otras personas.
Este es un punto importante a plantearse. Si tienes tu consulta repleta de pacientes erráticos, negativos o que solo te buscan para que les hagas recetas tienes que plantearte si no estarás haciendo algo mal. Se suele decir que los pacientes seleccionan a su médico de familia y viceversa. ¡Trata al menos de no atraer a los pacientes tóxicos!
1. Da por perdidos los costes hundidos. Muchas veces nos vemos enfrentados al mismo dilema del jugador que ha perdido mucho y se empeña en seguir jugando para “recuperar”.
O en otras palabras. Acepta que esas actividades que llevas realizando tanto tiempo (como tomar la tensión arterial a los pacientes cada vez que vienen) son poco rentables (salud producida / esfuerzo requerido). Y disponte a dejar de hacerlas, por mucho que te de pena haber estado tanto tiempo haciendo el canelo.
2. Orienta todas los esfuerzos al cierre del proyecto. Olvídate de contratos futuros, de ampliaciones, incluso de “quedar bien”. Tu primer objetivo debe ser salir del cliente cuanto antes.
Abandona esa actividad supérflua. Deja de darle cancha a ese paciente hiperdemandante que no tiene nada. No pidas "pruebas" para ganar tiempo o entretener al paciente hipocondriaco. No le des fármacos "por darle algo". Así no te lo quitarás "de encima" y solo generarás más y más trabajo de escasa utilidad (interpretar las analíticas, manejar las cositas que saldrán alteradas aunque no sean nada, volver a firmar recetas de acetilcisteína que no le está haciendo nada, manejar los efectos secundarios que le darán los fármacos "de complacencia")...
3. Corta rápido con los caraduras. Con los que no pagan, o no contratan, muéstrate educado pero firme. No muevas ni un solo dedo hasta que no hayas cobrado todo lo que te deben, y a partir de ese momento plantéate si realmente te interesa trabajar con el riesgo de otro impago. Si decides repetir, asegúrate de cobrar al menos una parte por adelantado, y aplica un precio que compense el riesgo.
No hagas papeles que no te corresponden. No des recetas de antibióticos que tú no recetaste pero "que debo en la farmacia". No sigas a pacientes que manifiestamente no están dispuestos a tomarse en serio su problema. O al menos consigue que si no se comprometen a todo, sí se comprometan a algo ("asegúrate de cobrar al menos una parte por adelantado"), en caso de que el paciente realmente pueda beneficiarse mucho de tu actuación ("aplica un precio que compense el riesgo"). Ajusta tu compromiso (costes) a su compromiso y necesidades de salud (ingresos).
4. Sube los precios. Según el tipo de problemas que te cause el cliente, tal vez puedas compensarlos con una mejora en los ingresos que te genera.
Es decir, céntrate en los pacientes realmente enfermos o en actividades con un impacto de salud grande (es una forma de aumentar nuestro "precio" o en otras palabras nuestros "ingresos").
La tarea no es sencilla, y siempre es más fácil y cómodo seguir haciendo lo que ya hacemos. Pero la recompensa bien merece el intento.
jueves, 18 de junio de 2009
Sobre las rarezas de los otros (y las nuestras)
Una persona visita la tumba de un familiar donde coloca flores, y ve que al lado un japones deposita un plato de arroz en otra tumba.
Intrigado le pregunta: "¿de verdad cree que el difunto comerá el arroz?".
El japonés contesta: "cuando el suyo huela las flores, probablemente".
Remitido por Alfredo Zurita a la lista MEDFAM.
Intrigado le pregunta: "¿de verdad cree que el difunto comerá el arroz?".
El japonés contesta: "cuando el suyo huela las flores, probablemente".
Remitido por Alfredo Zurita a la lista MEDFAM.
I give him what the octopus deserves
O en otras palabras: "le dí la del pulpo". Un blog con un nombre tan canario como "La pella de gofio" no podía dejar de enlazar a este recopilatorio de sabiduría popular canaria lista para su exportación internacional. ¡Simplemente magistral!
¿Qué buscan los pacientes en nosotros?
De esta presentación de Rafa Bravo extraigo las conclusiones de un curioso (por raro) estudio. Se dedican congresos y artículos con palabras y más palabras para definir lo que tiene que ser un médico de familia, sus competencias, y cómo tiene que organizarse la atención primaria.
Pero raras veces se pregunta a los verdaderos protagonistas del asunto: los pacientes.
¿Qué es lo que buscan los pacientes en sus médicos de familia? Aquí está la lista de sus deseos:
Durante la consulta el médico de familia debería tener tiempo suficiente para escucharme, hablar conmigo y explicarme las cosas.
Un médico de familia debería ser capaz de ofrecer cuidados rápidos en caso de emergencias.
Un médico de familia debería garantizar la confidencialidad de la información sobre sus pacientes.
Un médico de familia debería contarme todo lo que quiera saber sobre mi enfermedad.
Un médico de familia debería ofrecerme la posibilidad de contarle mis problemas.
Debería ser posible pedir una cita con mi médico de familia en poco tiempo.
Un médico de familia debería ir a cursos frecuentemente para aprender sobre los avances médicos.
Un médico de familia debería no solo curar enfermedades sino ofrecer servicios para prevenir enfermedades.
Un médico de familia debería evaluar críticamente la utilidad de las medicinas y consejos que da.
Un médico de familia debería explicar detalladamente para qué se piden ciertas pruebas o se dan ciertos tratamientos.
Como puede observarse los pacientes no buscan "un médico que les haga las recetas" o que "les de volantes para los especialistas" o que tenga 4 minutos por paciente o que no atienda urgencias porque tiene todo el tiempo ocupado por partes de baja... aunque eso es lo que la organización del sistema les ofrece. Como puede observarse además, la mayoría de estos deseos tienen mucho que ver con las habilidades de comunicación del médico y con el establecimiento de una relación médico-paciente de confianza (que requiere, como toda relación humana de tiempo).
Por supuesto existe un abismo entre lo que los pacientes "desearían" y lo que "saben que pueden esperar" de la atención primaria. De modo que son prácticos y van al médico de familia para lo que van.
No es mala idea cada vez que se nos plantee alguna "reforma de la atención primaria", algún método de organización nuevo o simplemente cada vez que estemos trabajando y tomemos alguna decisión pensar si ello nos acerca o nos aleja de esa lista de deseos.
Pero raras veces se pregunta a los verdaderos protagonistas del asunto: los pacientes.
¿Qué es lo que buscan los pacientes en sus médicos de familia? Aquí está la lista de sus deseos:
Durante la consulta el médico de familia debería tener tiempo suficiente para escucharme, hablar conmigo y explicarme las cosas.
Un médico de familia debería ser capaz de ofrecer cuidados rápidos en caso de emergencias.
Un médico de familia debería garantizar la confidencialidad de la información sobre sus pacientes.
Un médico de familia debería contarme todo lo que quiera saber sobre mi enfermedad.
Un médico de familia debería ofrecerme la posibilidad de contarle mis problemas.
Debería ser posible pedir una cita con mi médico de familia en poco tiempo.
Un médico de familia debería ir a cursos frecuentemente para aprender sobre los avances médicos.
Un médico de familia debería no solo curar enfermedades sino ofrecer servicios para prevenir enfermedades.
Un médico de familia debería evaluar críticamente la utilidad de las medicinas y consejos que da.
Un médico de familia debería explicar detalladamente para qué se piden ciertas pruebas o se dan ciertos tratamientos.
Como puede observarse los pacientes no buscan "un médico que les haga las recetas" o que "les de volantes para los especialistas" o que tenga 4 minutos por paciente o que no atienda urgencias porque tiene todo el tiempo ocupado por partes de baja... aunque eso es lo que la organización del sistema les ofrece. Como puede observarse además, la mayoría de estos deseos tienen mucho que ver con las habilidades de comunicación del médico y con el establecimiento de una relación médico-paciente de confianza (que requiere, como toda relación humana de tiempo).
Por supuesto existe un abismo entre lo que los pacientes "desearían" y lo que "saben que pueden esperar" de la atención primaria. De modo que son prácticos y van al médico de familia para lo que van.
No es mala idea cada vez que se nos plantee alguna "reforma de la atención primaria", algún método de organización nuevo o simplemente cada vez que estemos trabajando y tomemos alguna decisión pensar si ello nos acerca o nos aleja de esa lista de deseos.
lunes, 15 de junio de 2009
Cosas de mejillones
El caso del paciente varón (y cada vez más mujer, aunque menos) que pide cita "urgentísima" para su médico de familia un lunes por la tarde porque "tuvo una indigestión" no es anecdótico. Ni siquiera infrecuente.
Se escenifica entonces una curiosa parodia en la que el paciente miente, el médico sabe que miente (pero no puede poner en duda la palabra del paciente) y el paciente sabe (o debería saber) que el médico sabe que miente.
Médico de familia - "Cuénteme".
Paciente - "Pues nada, que anoche me puse con vómitos y diarrea, me encontraba fatal y toda la mañana vomitando, pero ahora estoy algo mejor"
Médico de familia - "¿Cómo eran los vómitos? ¿había sangre? ¿tuvo fiebre? ¿le duele el abdomen?"... ristra de preguntas contestadas más o menos al azar por el paciente.
Mientras el médico de familia explora el abdomen del paciente (que es completamente normal) le dice que saque la lengua, maniobra que aprovecha para detectar el "fetor enólico" (es decir el aliento a alcohol). Suele ser en ese momento cuando el paciente dice: "Será la hamburguesa que cené el domingo".
En el caso que he atendido hoy la cabeza de turco de turno eran "unos mejillones picantes que me tomé anoche".
Lo que no contaba el paciente es que aunque yo soy un médico nuevo (suplente) el médico anterior en febrero había escrito en el ordenador: "vómitos desde esta mañana, dice que por comer mejillones picantes aunque huele a alcohol. Reconoce que también tomó wiski".
El paciente, claro, piensa que para mí la historia es nueva (como nueva es mi cara para él) y me suelta la frase de los mejillones picantes de manera casi automática (ya se sabe que repetir una historia inventada es más fácil que inverta una nueva).
Entonces el paciente, después de la comedia de la exploración física, se siente delante tuya y te sonríe. Tú le dices: "bueno, pues dieta blanda y poco más".
Y solo entonces te lanza el "bueno, pues lo único es si me da un certificado porque como estaba tan malo no he podido ir a trabajar hoy".
Ahí uno se la está jugando. Porque no puede probar que el paciente no haya vomitado, ni que no sea por comerse unos mejillones. Pero tampoco puede permitir que el paciente piense que te está engañando. Así que le sueltas:
"ya le pasó esto alguna otra vez... y además con los mismos mejillones... ¿y no será el wiski como la otra vez?"
"No, doctor. Yo ya no bebo"
Entonces escribes en un papel una frase hecha, donde no dices ni certificas nada, pero que a la empresa parece servirle: "El paciente refiere síntomas compatibles con intoxicación alimentaria que le impidieron ir a trabajar hoy". Que en castellano de a pie quiere decir: "El paciente me está contando un cuento chino, yo no puedo decir si es verdad o no solo dejo escrito lo que me ha dicho, pero si lo que necesitais es un papel sellado ahí va".
Y mientras se lo das al paciente le dices: "pues mira, ya te ha pasado varias veces esto... y siempre con los mismos mejillones, así que la cosa está clara: tienes que dejar los mejillones si no quieres perder el trabajo; o el hígado que es peor".
Se escenifica entonces una curiosa parodia en la que el paciente miente, el médico sabe que miente (pero no puede poner en duda la palabra del paciente) y el paciente sabe (o debería saber) que el médico sabe que miente.
Médico de familia - "Cuénteme".
Paciente - "Pues nada, que anoche me puse con vómitos y diarrea, me encontraba fatal y toda la mañana vomitando, pero ahora estoy algo mejor"
Médico de familia - "¿Cómo eran los vómitos? ¿había sangre? ¿tuvo fiebre? ¿le duele el abdomen?"... ristra de preguntas contestadas más o menos al azar por el paciente.
Mientras el médico de familia explora el abdomen del paciente (que es completamente normal) le dice que saque la lengua, maniobra que aprovecha para detectar el "fetor enólico" (es decir el aliento a alcohol). Suele ser en ese momento cuando el paciente dice: "Será la hamburguesa que cené el domingo".
En el caso que he atendido hoy la cabeza de turco de turno eran "unos mejillones picantes que me tomé anoche".
Lo que no contaba el paciente es que aunque yo soy un médico nuevo (suplente) el médico anterior en febrero había escrito en el ordenador: "vómitos desde esta mañana, dice que por comer mejillones picantes aunque huele a alcohol. Reconoce que también tomó wiski".
El paciente, claro, piensa que para mí la historia es nueva (como nueva es mi cara para él) y me suelta la frase de los mejillones picantes de manera casi automática (ya se sabe que repetir una historia inventada es más fácil que inverta una nueva).
Entonces el paciente, después de la comedia de la exploración física, se siente delante tuya y te sonríe. Tú le dices: "bueno, pues dieta blanda y poco más".
Y solo entonces te lanza el "bueno, pues lo único es si me da un certificado porque como estaba tan malo no he podido ir a trabajar hoy".
Ahí uno se la está jugando. Porque no puede probar que el paciente no haya vomitado, ni que no sea por comerse unos mejillones. Pero tampoco puede permitir que el paciente piense que te está engañando. Así que le sueltas:
"ya le pasó esto alguna otra vez... y además con los mismos mejillones... ¿y no será el wiski como la otra vez?"
"No, doctor. Yo ya no bebo"
Entonces escribes en un papel una frase hecha, donde no dices ni certificas nada, pero que a la empresa parece servirle: "El paciente refiere síntomas compatibles con intoxicación alimentaria que le impidieron ir a trabajar hoy". Que en castellano de a pie quiere decir: "El paciente me está contando un cuento chino, yo no puedo decir si es verdad o no solo dejo escrito lo que me ha dicho, pero si lo que necesitais es un papel sellado ahí va".
Y mientras se lo das al paciente le dices: "pues mira, ya te ha pasado varias veces esto... y siempre con los mismos mejillones, así que la cosa está clara: tienes que dejar los mejillones si no quieres perder el trabajo; o el hígado que es peor".
sábado, 13 de junio de 2009
Ni clientes, ni ciudadanos... ¡pacientes!
Los médicos llevamos cientos de años tratando de mejorar la salud de nuestros pacientes. Lo hacemos aceptablemente bien aunque probablemente hemos fracasado de éxito. Se espera tanto de nosotros que al final casi todo el mundo está descontento con nuestros resultados.
Desde que los economistas, politólogos, sociólogos, tecnólogos y demás hierbas han entrado con fuerza a organizar los sistemas sanitarios y a vendernos sus soluciones está de moda hablar de "ciudadanos" o "clientes" y parece que está mal visto hablar de "pacientes".
El lenguaje tiene por supuesto su importancia y detrás del uso del término "paciente" hay toda una cultura y conjunto de valores deontológicos desarrollados durante miles de años.
Así, al oir una charla sobre "sanidad" puedes saber si el ponente piensa como un profesional sanitario ("los pacientes"), como un economísta ("los clientes"), como un profesional de los servicios sociales ("los usuarios") o como un político/sociólogo ("los ciudadanos").
Imponer una u otra denominación es una forma como otra cualquier de imponer un marco de pensamiento y unas reglas de juego determinadas.
Como médico prefiero seguir tratando pacientes. Ni clientes, ni usuarios, ni ciudadanos. Pacientes. Y como paciente, quiero ser tratado por mi médico, no como cliente ni como usuario, ni como ciudadano.
No quiero ser tratado como un cliente porque cuando un cliente no puede pagar, o lo que puedo pagar está por debajo del beneficio neto definido por las políticas empresariales simplemente se me deja de dar el servicio.
Ejemplos del problema de tratar a los pacientes como clientes es el caso de los hospitales privados, cuyas actividades "high profitables" (cirugía sin ingreso, pruebas de imagen, cesáreas) son altamente potenciadas (y los pacientes comprados a la sanida pública) mientras que las actividades "low profitable" (ancianos pluripatológicos con problemática social, enfermedades crónicas invalidantes) son abandonadas paulatinamente.
No quiero ser tratado tampoco como un ciudadano porque ser ciudadano o no dependerá de lo que decida un legislador, y no mi médico. Así si en España hablamos de mejorar los sistemas de salud para "los ciudadanos" estamos excluyendo "conceptualmente" ¿y en la práctica? a muchísimas personas "sin derechos" y "sin papeles". El sufrimiento humano y la enfermedad no entiende de leyes, ni pueden ser en general sometidas a votación.
Como médico prefiero regular mi actividad profesional alrededor del concepto de "pacientes", no de "ciudadanos" ni de "clientes".
paciente.
(Del lat. patĭens, -entis, part. act. de pati, padecer, sufrir).
4. com. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica.
cliente.
(Del lat. cliens, -entis).
1. com. Persona que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.
ciudadano, na.
3. m. Habitante de las ciudades antiguas o de Estados modernos como sujeto de derechos políticos y que interviene, ejercitándolos, en el gobierno del país.
usuario, ria.
(Del lat. usuarĭus).
2. adj. Der. Dicho de una persona: Que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. U. m. c. s.
Como puede observarse, en el juramento que realizamos al convertirnos en médicos no hablamos de usuarios, ni clientes ni ciudadanos. Eso se lo dejamos a otros:
EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA PROFESIÓN MÉDICA:
PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la humanidad;
OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen;
EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente;
VELAR ante todo por la salud de mi paciente;
GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, incluso después del fallecimiento del paciente;
MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica;
CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas;
NO PERMITIRÉ que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;
VELAR con el máximo respeto por la vida humana;
NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas, incluso bajo amenaza;
HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.
Desde que los economistas, politólogos, sociólogos, tecnólogos y demás hierbas han entrado con fuerza a organizar los sistemas sanitarios y a vendernos sus soluciones está de moda hablar de "ciudadanos" o "clientes" y parece que está mal visto hablar de "pacientes".
El lenguaje tiene por supuesto su importancia y detrás del uso del término "paciente" hay toda una cultura y conjunto de valores deontológicos desarrollados durante miles de años.
Así, al oir una charla sobre "sanidad" puedes saber si el ponente piensa como un profesional sanitario ("los pacientes"), como un economísta ("los clientes"), como un profesional de los servicios sociales ("los usuarios") o como un político/sociólogo ("los ciudadanos").
Imponer una u otra denominación es una forma como otra cualquier de imponer un marco de pensamiento y unas reglas de juego determinadas.
Como médico prefiero seguir tratando pacientes. Ni clientes, ni usuarios, ni ciudadanos. Pacientes. Y como paciente, quiero ser tratado por mi médico, no como cliente ni como usuario, ni como ciudadano.
No quiero ser tratado como un cliente porque cuando un cliente no puede pagar, o lo que puedo pagar está por debajo del beneficio neto definido por las políticas empresariales simplemente se me deja de dar el servicio.
Ejemplos del problema de tratar a los pacientes como clientes es el caso de los hospitales privados, cuyas actividades "high profitables" (cirugía sin ingreso, pruebas de imagen, cesáreas) son altamente potenciadas (y los pacientes comprados a la sanida pública) mientras que las actividades "low profitable" (ancianos pluripatológicos con problemática social, enfermedades crónicas invalidantes) son abandonadas paulatinamente.
No quiero ser tratado tampoco como un ciudadano porque ser ciudadano o no dependerá de lo que decida un legislador, y no mi médico. Así si en España hablamos de mejorar los sistemas de salud para "los ciudadanos" estamos excluyendo "conceptualmente" ¿y en la práctica? a muchísimas personas "sin derechos" y "sin papeles". El sufrimiento humano y la enfermedad no entiende de leyes, ni pueden ser en general sometidas a votación.
Como médico prefiero regular mi actividad profesional alrededor del concepto de "pacientes", no de "ciudadanos" ni de "clientes".
paciente.
(Del lat. patĭens, -entis, part. act. de pati, padecer, sufrir).
4. com. Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica.
cliente.
(Del lat. cliens, -entis).
1. com. Persona que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.
ciudadano, na.
3. m. Habitante de las ciudades antiguas o de Estados modernos como sujeto de derechos políticos y que interviene, ejercitándolos, en el gobierno del país.
usuario, ria.
(Del lat. usuarĭus).
2. adj. Der. Dicho de una persona: Que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación. U. m. c. s.
Como puede observarse, en el juramento que realizamos al convertirnos en médicos no hablamos de usuarios, ni clientes ni ciudadanos. Eso se lo dejamos a otros:
EN EL MOMENTO DE SER ADMITIDO COMO MIEMBRO DE LA PROFESIÓN MÉDICA:
PROMETO SOLEMNEMENTE consagrar mi vida al servicio de la humanidad;
OTORGAR a mis maestros el respeto y la gratitud que merecen;
EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente;
VELAR ante todo por la salud de mi paciente;
GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, incluso después del fallecimiento del paciente;
MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesión médica;
CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas;
NO PERMITIRÉ que consideraciones de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;
VELAR con el máximo respeto por la vida humana;
NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas, incluso bajo amenaza;
HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra de honor.
Cosas para no olvidar: compartir el plan
La semana pasada atendí a una mujer de 87 años. Su motivo de consulta era un "catarro que no se me cura". Indagando se trataba de una tos de más de 1 mes de evolución.
Los médicos sustitutos que la habían visto en la consulta antes que yo ya habían hecho gran parte del trabajo. Antibiótico, radiografía (que fue normal), inhaladores...
La mujer pese a todo seguía con tos. No me quedaba claro si se trataba de una bronquitis que estaba tardando en curar o un efecto secundario del enalapril que estaba tomando para la tensión. Ante la edad de la señora decidí probar con otro antibiótico y ver que pasaba. Sin embargo comenté en voz alta mis dudas y mi plan de actuación: "vamos a probar con este antibiótico no sea una bronquitis mal curada, pero de todas formas la pastilla que está tomando para la tensión a veces da tos. Así que si el antibiótico no funciona cambiaremos la pastilla a ver que pasa".
Una semana después apareció la paciente con la hija de nuevo en la consulta. Yo así de entrada ya no me acordaba de su caso y tampoco había apuntado en la historia clínica mi pensamiento sobre el "enalapril".
Así que cuando me dijeron que la señora seguía con la tos yo me quedé parado pensando qué hacer, y la hija me recordó: "el otro día nos dijo que podía ser la pastilla de la tensión".
Entonces recordé, y decidí cambiar el enalapril por un losartan (que no produce esa tos).
La moraleja de esta historia son mis dos céntimos de hoy, otra cosa para no olvidar:
siempre que sea adecuado comparte con el paciente o familiares tus dudas sobre el caso y planes de acción de manera comprensible para ellos
les convertirás así en parte de tu equipo, prevendrás algunos errores, facilitarás que tomen parte de las decisiones y cuando las cosas salgan mal evitarás alguna que otra demanda.
Los médicos sustitutos que la habían visto en la consulta antes que yo ya habían hecho gran parte del trabajo. Antibiótico, radiografía (que fue normal), inhaladores...
La mujer pese a todo seguía con tos. No me quedaba claro si se trataba de una bronquitis que estaba tardando en curar o un efecto secundario del enalapril que estaba tomando para la tensión. Ante la edad de la señora decidí probar con otro antibiótico y ver que pasaba. Sin embargo comenté en voz alta mis dudas y mi plan de actuación: "vamos a probar con este antibiótico no sea una bronquitis mal curada, pero de todas formas la pastilla que está tomando para la tensión a veces da tos. Así que si el antibiótico no funciona cambiaremos la pastilla a ver que pasa".
Una semana después apareció la paciente con la hija de nuevo en la consulta. Yo así de entrada ya no me acordaba de su caso y tampoco había apuntado en la historia clínica mi pensamiento sobre el "enalapril".
Así que cuando me dijeron que la señora seguía con la tos yo me quedé parado pensando qué hacer, y la hija me recordó: "el otro día nos dijo que podía ser la pastilla de la tensión".
Entonces recordé, y decidí cambiar el enalapril por un losartan (que no produce esa tos).
La moraleja de esta historia son mis dos céntimos de hoy, otra cosa para no olvidar:
siempre que sea adecuado comparte con el paciente o familiares tus dudas sobre el caso y planes de acción de manera comprensible para ellos
les convertirás así en parte de tu equipo, prevendrás algunos errores, facilitarás que tomen parte de las decisiones y cuando las cosas salgan mal evitarás alguna que otra demanda.
El síndrome de Katraska
En un artículo recientemente publicado en el British Medical Journal exploran el proceloso (y muchas veces ignorado) mundo de los errores médicos.
Imaginemos que eres un médico que trabaja en las urgencias de un hospital. Y pongamos que durante una guardia ves a 40 pacientes. ¿Cuántos errores diagnósticos cometerás?... ¿ninguno? ¿uno?...
Los estudios realizados hablan de que cometerás entre 2 y 6 errores diagnósticos identificables. ¡Todos los días!. No sabemos cuantos errores diagnósticos comete un médico de familia (que suele ver a unos 40 pacientes al día), aunque sería interesante hacer un estudio similar.
Lo más difícil es diagnosticar. Así lo creen los guionistas de series de televisión (donde el final de cada capítulo coincide con el diagnóstico correcto y lo que viene después no tiene tanto interés). Así lo creen los pacientes, y así lo creen los médicos.
Tal es así que los médicos solemos comentar y aplaudirnos entre nosotros por los diagnósticos difíciles que realizamos (ese insulinoma extraño que pillamos gracias a nuestro ojo clínico, ese tromboembolismo pulmonar que vimos cuando ningún otro médico lo había visto después de ver que el paciente tenía taquicardia al tomarle el pulso, o ese diagnóstico de tumor facial con tan solo ver a un político hablando por televisión).
Lo del tratamiento no tiene tanta fama. Los tratamientos basados en tecnología o técnicas complejas (un trasplante, un laser...) mantienen cierto glamour, pero los tratamientos de pacientes crónicos (controlar una diabetes, manejar un dolor crónico) son cosas aburridas de las que nadie habla en la comida.
Supongamos de todas formas que somos infalibles como el Dr. House y hacemos el diagnóstico correcto de una enfermedad crónica en el 100% de los casos. Una bronquitis crónica, una lumbalgia, una hipertensión, una artrosis, una diabetes... el siguiente paso es poner el tratamiento. Se supone que no es tan difícil (ni tiene tanto glamour) y que cualquiera puede hacerlo (incluso el mono del anís).
Imagina que tienes que poner el tratamiento a 20 pacientes con enfermedades crónicas al día (ya sea en un centro de salud, en una planta de medicina interna o en urgencias antes de ingresarlos). ¿En cuantos cometerás errores? ¿En cuantos pondrás el tratamiento adecuado según los conocimientos científicos disponibles?. ¿ningún error? ¿un error?.
Los estudios dicen que de tus 20 pacientes con enfermedades crónicas habrá 9 que no estarán correctamente tratados (un 45%).
Parece por tanto que el reto no está tanto en diagnosticar pacientes (que también) sino en tratar a los pacientes crónicos de manera correcta.
¿Qué podemos hacer los médicos de manera individual para disminuir nuestros errores en el diagnóstico y sobre todo en el manejo de nuestros pacientes?
Ian Scott lo explica muy bien: "A nivel individual, mantener la continuidad asistencial con los pacientes a lo largo del tiempo es una forma de asegurar que somos conscientes de los errores comentidos en el pasado."
El trabajo estable en un centro de salud, con el mismo grupo de pacientes es una buena forma de conseguirlo. Además deberíamos estar informados de lo que hacen otros especialistas a nuestros pacientes (intentar que no desaparezcan en "las consultas del especialista"). Eso requiere una comunicación fluida entre niveles asistenciales.
Si trabajas en urgencias de un hospital es más difícil conseguir ese seguimiento de los casos que has visto (muchos se te escaparán) pero la informatización de las historias clínicas facilita un poco la tarea. Es el conocido método de "me quedo con una pegatina del paciente" (para consultar unos días después qué fue de él en el hospital), pero no solo de los casos "interesantes" sino de los casos "más aburridos" que es donde como vemos se comenten más errores.
También dice Scott que "Otra estrategia es llegar a comprender las bases de la teoría de los errores médicos y desarrollar habilidades meta-cognitivas, esto es, pensar sobre nuestra forma de pensar. Ser capaz de criticar tus propios razonamientos, particularmente en circunstancias donde es más probable cometer errores y activar procesos de pensamiento que generen decisiones menos susceptibles al error son habilidades muy valiosas."
Y nada mejor para empezar a pensar sobre como pensamos que conocer las razones más comunes en los errores que cometemos a diario:
Razones más comunes detrás de los errores en el diagnóstico:
- El diagnóstico correcto nunca se me pasó por la cabeza.
- Le di demasiada importancia a un hallazgo determinado, especialmente a un resultado de laboratorio.
- No escuché adecuadamente lo que me contaba el paciente
- Lo hice con prisas
- No sabía lo suficiente sobre la enfermedad
- Dejé que el adjunto o el especialista me convencieran
- No reevalue la situación cuando las cosas empezaron a no encajar
- El paciente teniá demasiados problemas al mismo tiempo
- Me dejé influenciar demasiado por un caso previo similar
- No conseguí convencer al paciente para realizar más pruebas
- Me negué a aceptar un diagnóstico que era posible
Razones más comunes detrás de los errores en el manejo de pacientes
- El tratamiento parecía funcionar bien en el último paciente que tenía el mismo problema
- Mis compañeros parecían muy satisfechos con este nuevo fármaco así que yo también lo usé
- Estaba demasiado preocupado por los posibles efectos secundarios e infraestimé los potenciales beneficios de tratar al paciente con ese fármaco
- Pensé que tenía que hacer algo, aunque sabía que el tratamiento tenía pocas posibilidades de éxito.
- Tenía tantas opciones terapeúticas donde elegir, y no sabía cual de ellas era la mejor, de modo que escogí aquella con la que estaba más familiarizado.
- No me di cuenta de lo difícil que sería para el paciente seguir mis recomendaciones.
- No fui lo suficientemente agresivo tratando la hipertensión y la hipercolesterolemia de mi paciente porque no fui consciente de lo alto que era el riesgo que corría.
Y para finalizar una serie de "heurísticas" que solemos usar los clínicos. Son útiles en general, sobre todo para tomar decisiones en entornos de gran incertidumbre aunque también son peligrosas si no conocemos sus limitaciones:
- Si tiene forma de pato, suena como un pato y camina como un pato: es un pato. (o en otras palabras "blanco y en botella: leche").
- Las enfermedades comunes ocurren comúnmente (incluyendo sus manifestaciones atípicas): "si oyes ruido de cascos, no pienses en cebras".
- Busca un diagnóstico único que pueda explicar todos los hallazgos (principio de la navaja de Occam).
- Decántate por un diagnóstico (o escoge las pruebas complementarias) que expliquen los hallazgos clínicos (o tengan más posibilidades de verificar el diagnóstico).
- La mejor medicina puede ser no hacer nada - primum non nocere.
- Trata al paciente, no a los números.
PD: si has llegado hasta aquí y todavía te estás preguntando cual es el síndrome de Katraska, te mereces conocer la respuesta: Se trata de un complejo síndrome que afecta a algunos pacientes. Es más frecuente cuantos más médicos tratan a dicho paciente a la vez y la causa principal es la tendencia de los errores diagnósticos y de manejo a acumularse en cascada. Algunos dicen que el Dr. Katraska era un Bielorruso que describió el síndrome tras numerosos estudios en la Unión Soviética de los años 60. Otros aseguran que se trata de un acrónimo que hace referencia al adaggio: "Cagada tras cagada".
Imaginemos que eres un médico que trabaja en las urgencias de un hospital. Y pongamos que durante una guardia ves a 40 pacientes. ¿Cuántos errores diagnósticos cometerás?... ¿ninguno? ¿uno?...
Los estudios realizados hablan de que cometerás entre 2 y 6 errores diagnósticos identificables. ¡Todos los días!. No sabemos cuantos errores diagnósticos comete un médico de familia (que suele ver a unos 40 pacientes al día), aunque sería interesante hacer un estudio similar.
Lo más difícil es diagnosticar. Así lo creen los guionistas de series de televisión (donde el final de cada capítulo coincide con el diagnóstico correcto y lo que viene después no tiene tanto interés). Así lo creen los pacientes, y así lo creen los médicos.
Tal es así que los médicos solemos comentar y aplaudirnos entre nosotros por los diagnósticos difíciles que realizamos (ese insulinoma extraño que pillamos gracias a nuestro ojo clínico, ese tromboembolismo pulmonar que vimos cuando ningún otro médico lo había visto después de ver que el paciente tenía taquicardia al tomarle el pulso, o ese diagnóstico de tumor facial con tan solo ver a un político hablando por televisión).
Lo del tratamiento no tiene tanta fama. Los tratamientos basados en tecnología o técnicas complejas (un trasplante, un laser...) mantienen cierto glamour, pero los tratamientos de pacientes crónicos (controlar una diabetes, manejar un dolor crónico) son cosas aburridas de las que nadie habla en la comida.
Supongamos de todas formas que somos infalibles como el Dr. House y hacemos el diagnóstico correcto de una enfermedad crónica en el 100% de los casos. Una bronquitis crónica, una lumbalgia, una hipertensión, una artrosis, una diabetes... el siguiente paso es poner el tratamiento. Se supone que no es tan difícil (ni tiene tanto glamour) y que cualquiera puede hacerlo (incluso el mono del anís).
Imagina que tienes que poner el tratamiento a 20 pacientes con enfermedades crónicas al día (ya sea en un centro de salud, en una planta de medicina interna o en urgencias antes de ingresarlos). ¿En cuantos cometerás errores? ¿En cuantos pondrás el tratamiento adecuado según los conocimientos científicos disponibles?. ¿ningún error? ¿un error?.
Los estudios dicen que de tus 20 pacientes con enfermedades crónicas habrá 9 que no estarán correctamente tratados (un 45%).
Parece por tanto que el reto no está tanto en diagnosticar pacientes (que también) sino en tratar a los pacientes crónicos de manera correcta.
¿Qué podemos hacer los médicos de manera individual para disminuir nuestros errores en el diagnóstico y sobre todo en el manejo de nuestros pacientes?
Ian Scott lo explica muy bien: "A nivel individual, mantener la continuidad asistencial con los pacientes a lo largo del tiempo es una forma de asegurar que somos conscientes de los errores comentidos en el pasado."
El trabajo estable en un centro de salud, con el mismo grupo de pacientes es una buena forma de conseguirlo. Además deberíamos estar informados de lo que hacen otros especialistas a nuestros pacientes (intentar que no desaparezcan en "las consultas del especialista"). Eso requiere una comunicación fluida entre niveles asistenciales.
Si trabajas en urgencias de un hospital es más difícil conseguir ese seguimiento de los casos que has visto (muchos se te escaparán) pero la informatización de las historias clínicas facilita un poco la tarea. Es el conocido método de "me quedo con una pegatina del paciente" (para consultar unos días después qué fue de él en el hospital), pero no solo de los casos "interesantes" sino de los casos "más aburridos" que es donde como vemos se comenten más errores.
También dice Scott que "Otra estrategia es llegar a comprender las bases de la teoría de los errores médicos y desarrollar habilidades meta-cognitivas, esto es, pensar sobre nuestra forma de pensar. Ser capaz de criticar tus propios razonamientos, particularmente en circunstancias donde es más probable cometer errores y activar procesos de pensamiento que generen decisiones menos susceptibles al error son habilidades muy valiosas."
Y nada mejor para empezar a pensar sobre como pensamos que conocer las razones más comunes en los errores que cometemos a diario:
Razones más comunes detrás de los errores en el diagnóstico:
- El diagnóstico correcto nunca se me pasó por la cabeza.
- Le di demasiada importancia a un hallazgo determinado, especialmente a un resultado de laboratorio.
- No escuché adecuadamente lo que me contaba el paciente
- Lo hice con prisas
- No sabía lo suficiente sobre la enfermedad
- Dejé que el adjunto o el especialista me convencieran
- No reevalue la situación cuando las cosas empezaron a no encajar
- El paciente teniá demasiados problemas al mismo tiempo
- Me dejé influenciar demasiado por un caso previo similar
- No conseguí convencer al paciente para realizar más pruebas
- Me negué a aceptar un diagnóstico que era posible
Razones más comunes detrás de los errores en el manejo de pacientes
- El tratamiento parecía funcionar bien en el último paciente que tenía el mismo problema
- Mis compañeros parecían muy satisfechos con este nuevo fármaco así que yo también lo usé
- Estaba demasiado preocupado por los posibles efectos secundarios e infraestimé los potenciales beneficios de tratar al paciente con ese fármaco
- Pensé que tenía que hacer algo, aunque sabía que el tratamiento tenía pocas posibilidades de éxito.
- Tenía tantas opciones terapeúticas donde elegir, y no sabía cual de ellas era la mejor, de modo que escogí aquella con la que estaba más familiarizado.
- No me di cuenta de lo difícil que sería para el paciente seguir mis recomendaciones.
- No fui lo suficientemente agresivo tratando la hipertensión y la hipercolesterolemia de mi paciente porque no fui consciente de lo alto que era el riesgo que corría.
Y para finalizar una serie de "heurísticas" que solemos usar los clínicos. Son útiles en general, sobre todo para tomar decisiones en entornos de gran incertidumbre aunque también son peligrosas si no conocemos sus limitaciones:
- Si tiene forma de pato, suena como un pato y camina como un pato: es un pato. (o en otras palabras "blanco y en botella: leche").
- Las enfermedades comunes ocurren comúnmente (incluyendo sus manifestaciones atípicas): "si oyes ruido de cascos, no pienses en cebras".
- Busca un diagnóstico único que pueda explicar todos los hallazgos (principio de la navaja de Occam).
- Decántate por un diagnóstico (o escoge las pruebas complementarias) que expliquen los hallazgos clínicos (o tengan más posibilidades de verificar el diagnóstico).
- La mejor medicina puede ser no hacer nada - primum non nocere.
- Trata al paciente, no a los números.
PD: si has llegado hasta aquí y todavía te estás preguntando cual es el síndrome de Katraska, te mereces conocer la respuesta: Se trata de un complejo síndrome que afecta a algunos pacientes. Es más frecuente cuantos más médicos tratan a dicho paciente a la vez y la causa principal es la tendencia de los errores diagnósticos y de manejo a acumularse en cascada. Algunos dicen que el Dr. Katraska era un Bielorruso que describió el síndrome tras numerosos estudios en la Unión Soviética de los años 60. Otros aseguran que se trata de un acrónimo que hace referencia al adaggio: "Cagada tras cagada".
viernes, 12 de junio de 2009
Como el perro del hortelano
Lo de los pediatras y la atención primaria es digno de profundo psicoanálisis. Ni comen ni dejan comer.
Durante los años 80, cuando el trabajo escaseaba, los pediatras se encargaron de convencer a políticos y población de que había que tener un especialista en pediatría en todos los centros de salud de España para básicamente tratar patología menor (otitis, mocos, fiebres), medir y pesar a los infantes y hacer recomendaciones sobre dieta y puericultura.
Que un pediatra le suene los mocos a un niño era algo "fundamental" y por tanto había que crear consultas especiales para niños, con pediatras especialistas y enfermeras especializadas. Los médicos de familia no estaban capacitados para valorar a un niño, ni para pesarlo o medirlo.
Primero fue hasta los 7 años. Luego también a los niños de 14. Y finalmente querían los pediatras ver a los chavalotes de 17 años en los centros de salud.
No cabe duda de que un especialista en pediatría (que recibe una formación de 4 años en un hospital, rotando por UVI pediátrica y en servicios altamente especializados) no está formado para el trabajo que realiza en un centro de salud.
Es por tanto lógico y natural que los pediatras, mientras son jóvenes y están motivados, prefieran en general trabajar como adjuntos en el "Servicio de Oncología Infantil del Hospital Universitario de La Paz" que de puericultores en el Centro de Salud de Chinchón.
Curiosamente España es el único pais de nuestro entorno donde los médicos de familia no atienden niños, y si lo hacen (que lo hacen) es metidos en una consulta de pediatría, haciendose pasar por pediatras con el beneplácito de gerentes y políticos que salvan así la papeleta. En el resto del mundo desarrollado los médicos de familia ven niños (desde los 0 años a los 120 años), no obstante en el plan de la especialidad de Medicina de Familia en España se incluye una rotación bastante extensa (4 meses, es decir casi el 10% de la formación) viendo niños en urgencias y en atención primaria.
En los últimos años sin embargo la inmigración trajo muchos niños a nuestro pais, y las plazas MIR de pediatría no se ajustaron a la nueva realidad. De modo que ahora los pediatras pueden trabajar en los hospitales, y casi no hay paro. Y los pediatras que pueden deciden trabajar en los hospitales (porque esa es en general su vocación y no la de ser médicos de atención primaria). El hospital en nuestra sociedad tiene más prestigio indudablemente. Y además los residentes de pediatría ni siquiera han rotado por un centro de salud en muchas ocasiones.
De modo que los políticos, tras años vendiendo a las jóvenes madres hipocondriacas que a sus niños con mocos tenía que verlos un pediatra se encuentran con un problemón: no hay pediatras suficientes.
La estrategia más inmediata es ofrecer contratos "de pediatría" a los médicos de familia jóvenes. De este modo, si aceptas trabajar "como pediatra" las gerencias de dan buenos contratos. Por supuesto un médico de familia joven es capaz en general de pasar correctamente una consulta de pediatría en atención primaria. El problema es que los médicos de familia prefieren trabajar como médicos de familia porque a la larga cuando salga la plaza fija para esa consulta de pediatría se la darán al "verdadero especialista", es decir al pediatra que con 50 años ya está cansado de trabajar en el hospital.
La consejera decide entonces otra estrategia. Ofrecer a los jóvenes pediatras trabajo allí donde más hacen falta (según la propia lógica perversa de los pediatras): en los centros de salud por las tardes y en urgencias del hospital. Podemos así leer en Diario Médico:
La prioridad de la Consejería de Sanidad de Madrid es garantizar la asistencia pediátrica de los centros de salud en turno de tarde, un puesto que ningún especialista de la región quiere cubrir y que se ha convertido en un quebradero de cabeza para la viceconsejera de Asistencia Sanitaria de Madrid, Ana Sánchez.
Su idea de crear puestos de facultativo especialista de área de Pediatría para la prestación de servicios en primaria y hospitales como vía para atajar el déficit de pediatras en el primer nivel y garantizar las guardias en atención especializada ha sido rechazada por sociedades científicas y sindicatos por considerar que no sólo pone en peligro el modelo pediátrico actual sino que podría descapitalizar la primaria madrileña.
De hecho, cerca de mil médicos entre personal estatutario, interino, eventual y residentes que acaban de finalizar su periodo de formación, han constituido ya una plataforma para luchar contra las nuevas contrataciones.
Aun así, las prioridades de la consejería están tan claras y definidas que nada ni nadie ha impedido la aplicación de la medida: "Madrid quiere primar las tardes de Pediatría de atención primaria porque es lo que necesita cubrir ahora mismo. Es la oferta laboral que ofrecemos porque es donde hay plazas vacantes y la mejor fórmula para resolver este problema", ha explicado Sánchez a Diario Médico.
Curiosa esquizofrenia la de nuestros jóvenes pediatras ¿verdad?. Por un lado consideran que los niños en atención primaria son "de ellos" y que solo ellos están capacitados para verlos. Pero luego ninguno quiere ir a verlos, prefieren trabajar en el Hospital.
Razones no les faltan, porque en los hospitales el horario laboral es de mañana, y las tardes se pagan siempre como sueldo extra, bien con peonadas o bien con guardias. Mientras tanto la mitad de los médicos de familia de Madrid llevan trabajando en turno de tarde durante años y a todos les parece muy natural.
La solución a este asunto es mucho más sencilla de lo que parece. Solo hace falta que los pediatras superen su esquizofrenia, miren al resto del mundo (Reino Unido, EEUU o Suecia por ejemplo) y admitan de una vez por todas que los médicos de familia están capacitados para ver niños en atención primaria, dentro de su propia consulta, junto con sus padres y sus abuelos.
Para ello hace falta que a los médicos de familia se les permita ver niños desde que terminan la especialidad, porque como cualquier otra cosa en medicina, lo de ver niños es cuestión de práctica. Y claro, si pretenden que un médico de familia de 50 años que lleva 20 sin ver a un niño porque para eso estaban los pediatras empiece a verlos ahora... ¡lo llevan claro!
Que me den a mí una consulta con adultos, niños y ancianos. Y me permitan derivar al especialista en caso necesario y me den acceso a las pruebas. Yo los veo a todos. No hay ningún problema. Pero eso significaría que los pediatras españoles volverían al lugar donde pertenecen (y donde se forman principalmente): a los hospitales y perderían la salida del "centro de salud" para cuando lleguen las vacas flacas.
Durante los años 80, cuando el trabajo escaseaba, los pediatras se encargaron de convencer a políticos y población de que había que tener un especialista en pediatría en todos los centros de salud de España para básicamente tratar patología menor (otitis, mocos, fiebres), medir y pesar a los infantes y hacer recomendaciones sobre dieta y puericultura.
Que un pediatra le suene los mocos a un niño era algo "fundamental" y por tanto había que crear consultas especiales para niños, con pediatras especialistas y enfermeras especializadas. Los médicos de familia no estaban capacitados para valorar a un niño, ni para pesarlo o medirlo.
Primero fue hasta los 7 años. Luego también a los niños de 14. Y finalmente querían los pediatras ver a los chavalotes de 17 años en los centros de salud.
No cabe duda de que un especialista en pediatría (que recibe una formación de 4 años en un hospital, rotando por UVI pediátrica y en servicios altamente especializados) no está formado para el trabajo que realiza en un centro de salud.
Es por tanto lógico y natural que los pediatras, mientras son jóvenes y están motivados, prefieran en general trabajar como adjuntos en el "Servicio de Oncología Infantil del Hospital Universitario de La Paz" que de puericultores en el Centro de Salud de Chinchón.
Curiosamente España es el único pais de nuestro entorno donde los médicos de familia no atienden niños, y si lo hacen (que lo hacen) es metidos en una consulta de pediatría, haciendose pasar por pediatras con el beneplácito de gerentes y políticos que salvan así la papeleta. En el resto del mundo desarrollado los médicos de familia ven niños (desde los 0 años a los 120 años), no obstante en el plan de la especialidad de Medicina de Familia en España se incluye una rotación bastante extensa (4 meses, es decir casi el 10% de la formación) viendo niños en urgencias y en atención primaria.
En los últimos años sin embargo la inmigración trajo muchos niños a nuestro pais, y las plazas MIR de pediatría no se ajustaron a la nueva realidad. De modo que ahora los pediatras pueden trabajar en los hospitales, y casi no hay paro. Y los pediatras que pueden deciden trabajar en los hospitales (porque esa es en general su vocación y no la de ser médicos de atención primaria). El hospital en nuestra sociedad tiene más prestigio indudablemente. Y además los residentes de pediatría ni siquiera han rotado por un centro de salud en muchas ocasiones.
De modo que los políticos, tras años vendiendo a las jóvenes madres hipocondriacas que a sus niños con mocos tenía que verlos un pediatra se encuentran con un problemón: no hay pediatras suficientes.
La estrategia más inmediata es ofrecer contratos "de pediatría" a los médicos de familia jóvenes. De este modo, si aceptas trabajar "como pediatra" las gerencias de dan buenos contratos. Por supuesto un médico de familia joven es capaz en general de pasar correctamente una consulta de pediatría en atención primaria. El problema es que los médicos de familia prefieren trabajar como médicos de familia porque a la larga cuando salga la plaza fija para esa consulta de pediatría se la darán al "verdadero especialista", es decir al pediatra que con 50 años ya está cansado de trabajar en el hospital.
La consejera decide entonces otra estrategia. Ofrecer a los jóvenes pediatras trabajo allí donde más hacen falta (según la propia lógica perversa de los pediatras): en los centros de salud por las tardes y en urgencias del hospital. Podemos así leer en Diario Médico:
La prioridad de la Consejería de Sanidad de Madrid es garantizar la asistencia pediátrica de los centros de salud en turno de tarde, un puesto que ningún especialista de la región quiere cubrir y que se ha convertido en un quebradero de cabeza para la viceconsejera de Asistencia Sanitaria de Madrid, Ana Sánchez.
Su idea de crear puestos de facultativo especialista de área de Pediatría para la prestación de servicios en primaria y hospitales como vía para atajar el déficit de pediatras en el primer nivel y garantizar las guardias en atención especializada ha sido rechazada por sociedades científicas y sindicatos por considerar que no sólo pone en peligro el modelo pediátrico actual sino que podría descapitalizar la primaria madrileña.
De hecho, cerca de mil médicos entre personal estatutario, interino, eventual y residentes que acaban de finalizar su periodo de formación, han constituido ya una plataforma para luchar contra las nuevas contrataciones.
Aun así, las prioridades de la consejería están tan claras y definidas que nada ni nadie ha impedido la aplicación de la medida: "Madrid quiere primar las tardes de Pediatría de atención primaria porque es lo que necesita cubrir ahora mismo. Es la oferta laboral que ofrecemos porque es donde hay plazas vacantes y la mejor fórmula para resolver este problema", ha explicado Sánchez a Diario Médico.
Curiosa esquizofrenia la de nuestros jóvenes pediatras ¿verdad?. Por un lado consideran que los niños en atención primaria son "de ellos" y que solo ellos están capacitados para verlos. Pero luego ninguno quiere ir a verlos, prefieren trabajar en el Hospital.
Razones no les faltan, porque en los hospitales el horario laboral es de mañana, y las tardes se pagan siempre como sueldo extra, bien con peonadas o bien con guardias. Mientras tanto la mitad de los médicos de familia de Madrid llevan trabajando en turno de tarde durante años y a todos les parece muy natural.
La solución a este asunto es mucho más sencilla de lo que parece. Solo hace falta que los pediatras superen su esquizofrenia, miren al resto del mundo (Reino Unido, EEUU o Suecia por ejemplo) y admitan de una vez por todas que los médicos de familia están capacitados para ver niños en atención primaria, dentro de su propia consulta, junto con sus padres y sus abuelos.
Para ello hace falta que a los médicos de familia se les permita ver niños desde que terminan la especialidad, porque como cualquier otra cosa en medicina, lo de ver niños es cuestión de práctica. Y claro, si pretenden que un médico de familia de 50 años que lleva 20 sin ver a un niño porque para eso estaban los pediatras empiece a verlos ahora... ¡lo llevan claro!
Que me den a mí una consulta con adultos, niños y ancianos. Y me permitan derivar al especialista en caso necesario y me den acceso a las pruebas. Yo los veo a todos. No hay ningún problema. Pero eso significaría que los pediatras españoles volverían al lugar donde pertenecen (y donde se forman principalmente): a los hospitales y perderían la salida del "centro de salud" para cuando lleguen las vacas flacas.
martes, 9 de junio de 2009
Cosas para no olvidar: los 30 segundos mágicos
Se sabe (porque se han hecho estudios) que los médicos tras preguntar ¿qué le pasa? dejamos hablar al paciente solamente 15 segundos.
¡15 segundos!... ese es el tiempo que tiene el paciente para expresar su necesidad (real o sentida). A partir de ese momento el médico ya ha hecho un diagnóstico de presunción y por tanto comienza a interrogar de manera dirigida.
Por supuesto ocurre en no pocas ocasiones que el paciente no se siente escuchado ni comprendido. Y el médico tampoco llega a comprender el motivo real de la consulta simplemente porque no deja al paciente expresarlo.
Así que aquí van mis dos céntimos de hoy:
siempre que inicies una anamnesis y le preguntes al paciente ¿qué le pasa? déjale hablar libremente y sin interrupciones durante al menos 30 segundos (de reloj)
30 segundos no es mucho, pero tal y como está el patio realmente marcan la diferencia...
¡15 segundos!... ese es el tiempo que tiene el paciente para expresar su necesidad (real o sentida). A partir de ese momento el médico ya ha hecho un diagnóstico de presunción y por tanto comienza a interrogar de manera dirigida.
Por supuesto ocurre en no pocas ocasiones que el paciente no se siente escuchado ni comprendido. Y el médico tampoco llega a comprender el motivo real de la consulta simplemente porque no deja al paciente expresarlo.
Así que aquí van mis dos céntimos de hoy:
siempre que inicies una anamnesis y le preguntes al paciente ¿qué le pasa? déjale hablar libremente y sin interrupciones durante al menos 30 segundos (de reloj)
30 segundos no es mucho, pero tal y como está el patio realmente marcan la diferencia...
Cuestión de sentido
Leo en APISCAM una noticia interesante, donde se puede adivinar por donde irán los tiros en cuanto a la atención primaria de la comunidad de Madrid:
Antonio Burgueño, director general de Hospitales de la Consejería de Sanidad y Consumo de Madrid, y José Manuel Freire, jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, en el Instituto de Salud Carlos III, han escenificado de forma rotunda las dos visiones que imperan en nuestro país en lo que a modelos de financiación y explotación de hospitales se refiere, durante el XVI Congreso Nacional de Hospitales, celebrado en Cáceres por la Sociedad Española de Directivos de la Salud y la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería.'
'El primero en escena ha sido Burgueño, que, además de predecir la desaparición de Muface -mal que le pese- por la escasa confianza de las autonomías en el modelo, [...]
Su explicación del rumbo que ha tomado Madrid en el modelo de los nuevos hospitales se basa en que la región padecía "un hospitalocentrismo, con hospitales disarmónicos. Los madrileños necesitaban centros comarcales y han abierto sus puertas en un tiempo récord gracias a los socios financieros: los constructores"
Su alocución ha concluido anunciando que el modelo Valdemoro crecerá para orientarse hacia lo que existe en la Comunidad Valenciana, ya que "no tiene sentido si no se unen atención primaria y especializada".'
¡Unir atención primaria y especializada!... en principio no suena mal la cosa. Es incluso hasta electoralmente vendible.
Se supone que los médicos de familia andamos todo el día quejándonos de la poca coordinación entre primaria y especializada, y parecería que Burgueño nos estaría dando por fin la razón.
¿Dónde está el problema entonces?.
El problema están en el sentido (de las flechas). No parece que Burgueño esté dispuesto a romper con el hospitalocentrismo (hay muchos intereses y grupos de poder creados), ni creo que se rompa esa tendencia (pensar que lo importante se hace en el hospital) que lleva años produciéndose (¿cómo se explica sino el crecimiento en presupuestos de atención hospitalaria y el estancamiento y crisis de la atención primaria en recursos humanos y materiales?).
De modo que el proceso de "unión" entre hospitalaria y atención primaria puede abordarse de dos formas (con dos sentidos).
a) en la forma más racional (científica y económicamente hablando) el paciente está en el centro del sistema sanitario. De modo que la atención primaria (la "puerta del sistema") y los médicos de cabecera (médicos personales de los pacientes) están junto al paciente en el centro del sistema. Los hospitales y especialistas actúan como "consultores" o recursos al servicio del paciente, coordinados por los médicos de cabecera. Es decir, el sentido de la flecha va de la atención primaria a los hospitales. El médico de familia es "director de orquesta".
b) en la forma más política (y la más probable dados los grupos de poder actual) el hospital está en el centro de sistema sanitario. La industria biomédica (los que fabrican fármacos, aparatos caros y demás) anima el cotarro junto con las constructoras de grandes edificios. El paciente sirve como "combustible" del sistema, es "la excusa" para generar actividad. Para ello se inventan enfermedades si hace falta, o se citan y recitan pacientes para justificar peonadas y actividad (esto también se hace en atención primaria). Es decir, el sentido de la flecha va de los hospitales a la atención primaria, que pasa a tener un papel de servidumbre para realizar el trabajo que nadie quiere hacer (guardias de puerta en hospitales, papeles y recetas, fibromialgicas y enfermedades crónicas que no se curan y no dan prestigio...). El médico de familia es "portero de finca o discoteca".
A mí me gusta que Brugueño y otros políticos defiendan la integración de atención primaria y hospital. Pero para quedarme realmente contento me bastaría con que me respondiera a una simple pregunta (que ni Rajoy ni Zapatero son capaces de responder):
Señor Brugueño, ¿cómo se llama su médico de familia?
Antonio Burgueño, director general de Hospitales de la Consejería de Sanidad y Consumo de Madrid, y José Manuel Freire, jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, en el Instituto de Salud Carlos III, han escenificado de forma rotunda las dos visiones que imperan en nuestro país en lo que a modelos de financiación y explotación de hospitales se refiere, durante el XVI Congreso Nacional de Hospitales, celebrado en Cáceres por la Sociedad Española de Directivos de la Salud y la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería.'
'El primero en escena ha sido Burgueño, que, además de predecir la desaparición de Muface -mal que le pese- por la escasa confianza de las autonomías en el modelo, [...]
Su explicación del rumbo que ha tomado Madrid en el modelo de los nuevos hospitales se basa en que la región padecía "un hospitalocentrismo, con hospitales disarmónicos. Los madrileños necesitaban centros comarcales y han abierto sus puertas en un tiempo récord gracias a los socios financieros: los constructores"
Su alocución ha concluido anunciando que el modelo Valdemoro crecerá para orientarse hacia lo que existe en la Comunidad Valenciana, ya que "no tiene sentido si no se unen atención primaria y especializada".'
¡Unir atención primaria y especializada!... en principio no suena mal la cosa. Es incluso hasta electoralmente vendible.
Se supone que los médicos de familia andamos todo el día quejándonos de la poca coordinación entre primaria y especializada, y parecería que Burgueño nos estaría dando por fin la razón.
¿Dónde está el problema entonces?.
El problema están en el sentido (de las flechas). No parece que Burgueño esté dispuesto a romper con el hospitalocentrismo (hay muchos intereses y grupos de poder creados), ni creo que se rompa esa tendencia (pensar que lo importante se hace en el hospital) que lleva años produciéndose (¿cómo se explica sino el crecimiento en presupuestos de atención hospitalaria y el estancamiento y crisis de la atención primaria en recursos humanos y materiales?).
De modo que el proceso de "unión" entre hospitalaria y atención primaria puede abordarse de dos formas (con dos sentidos).
a) en la forma más racional (científica y económicamente hablando) el paciente está en el centro del sistema sanitario. De modo que la atención primaria (la "puerta del sistema") y los médicos de cabecera (médicos personales de los pacientes) están junto al paciente en el centro del sistema. Los hospitales y especialistas actúan como "consultores" o recursos al servicio del paciente, coordinados por los médicos de cabecera. Es decir, el sentido de la flecha va de la atención primaria a los hospitales. El médico de familia es "director de orquesta".
b) en la forma más política (y la más probable dados los grupos de poder actual) el hospital está en el centro de sistema sanitario. La industria biomédica (los que fabrican fármacos, aparatos caros y demás) anima el cotarro junto con las constructoras de grandes edificios. El paciente sirve como "combustible" del sistema, es "la excusa" para generar actividad. Para ello se inventan enfermedades si hace falta, o se citan y recitan pacientes para justificar peonadas y actividad (esto también se hace en atención primaria). Es decir, el sentido de la flecha va de los hospitales a la atención primaria, que pasa a tener un papel de servidumbre para realizar el trabajo que nadie quiere hacer (guardias de puerta en hospitales, papeles y recetas, fibromialgicas y enfermedades crónicas que no se curan y no dan prestigio...). El médico de familia es "portero de finca o discoteca".
A mí me gusta que Brugueño y otros políticos defiendan la integración de atención primaria y hospital. Pero para quedarme realmente contento me bastaría con que me respondiera a una simple pregunta (que ni Rajoy ni Zapatero son capaces de responder):
Señor Brugueño, ¿cómo se llama su médico de familia?
lunes, 8 de junio de 2009
Educar en salud
Este interesante (y estéticamente resultón) video resume muy bien el cambio en la forma de hacer publicidad y de elegir una marca entre los consumidores.
Los publicistas son expertos en comunicarse con "las masas" para conseguir cambiar sus hábitos y decisiones. Tenemos mucho que aprender también de ellos si queremos transmitir mensajes saludables a nuestros pacientes:
Para empezar, ya va siendo hora de repensar el típico "cartelito" o "tríptico" con consejos saludables. Es símplemente pleistocénico.
Los publicistas son expertos en comunicarse con "las masas" para conseguir cambiar sus hábitos y decisiones. Tenemos mucho que aprender también de ellos si queremos transmitir mensajes saludables a nuestros pacientes:
Para empezar, ya va siendo hora de repensar el típico "cartelito" o "tríptico" con consejos saludables. Es símplemente pleistocénico.
domingo, 7 de junio de 2009
Hoy es un gran día
Hoy es un gran día. El presentador y director del peligrosísimo programa de televisión "Saber vivir" ha sido destituido.
Lo que comenzara como una buena idea de la cadena de televisión pública, un programa de divulgación sanitaria, se terminó por convertir en una herramienta más para la invención de enfermedades y la venta de productos y mercachifles.
"Saber vivir" es un ejemplo vivo del peligro que tiene la mercantilización de la salud. Amparado en la "necesidad de promocionar la salud" el responsable de este programa se dedicaba a meter miedo a las amas de casa de este pais para así venderles "la salvación" en forma de libro, revista, dispositivo médico o producto sanitario.
Incluso pasaban por allí eminentes superespecialistas para vender su moto particular. Recuerdo vívidamente cuando un célebre jefe de servicio de una "Unidad de Menopausia" acudió a dicho programa para promocionar que las mujeres fueran a hacerse "una densitometría", en contra de lo que recomienda la ciencia o incluso la propia Comunidad de Madrid. Se las hacía gratis ("estamos de oferta hoygan"), a cambio de entrar en un ensayo clínico. Y de paso se promocionaba indirectamente la venta de fármacos para "prevenir la osteoporosis" como si no tuvieran sus efectos secundarios. Después de todo ¿que son unos cuantos casos de osteonecrosis mandibular al lado de unos cuantos miles de cánceres de mama provocados por la promoción exagerada de la Terapia Hormonal Sustitutiva en menopaúsicas?.
Que los dioses den sabiduría a los directivos de Televisión Española para que sepan utilizar el poder mediático que tienen en bien de la salud pública. ¡Mientras tanto por hoy ya estamos contentos aunque echaremos de menos algunos momentazos del programa!
Lo que comenzara como una buena idea de la cadena de televisión pública, un programa de divulgación sanitaria, se terminó por convertir en una herramienta más para la invención de enfermedades y la venta de productos y mercachifles.
"Saber vivir" es un ejemplo vivo del peligro que tiene la mercantilización de la salud. Amparado en la "necesidad de promocionar la salud" el responsable de este programa se dedicaba a meter miedo a las amas de casa de este pais para así venderles "la salvación" en forma de libro, revista, dispositivo médico o producto sanitario.
Incluso pasaban por allí eminentes superespecialistas para vender su moto particular. Recuerdo vívidamente cuando un célebre jefe de servicio de una "Unidad de Menopausia" acudió a dicho programa para promocionar que las mujeres fueran a hacerse "una densitometría", en contra de lo que recomienda la ciencia o incluso la propia Comunidad de Madrid. Se las hacía gratis ("estamos de oferta hoygan"), a cambio de entrar en un ensayo clínico. Y de paso se promocionaba indirectamente la venta de fármacos para "prevenir la osteoporosis" como si no tuvieran sus efectos secundarios. Después de todo ¿que son unos cuantos casos de osteonecrosis mandibular al lado de unos cuantos miles de cánceres de mama provocados por la promoción exagerada de la Terapia Hormonal Sustitutiva en menopaúsicas?.
Que los dioses den sabiduría a los directivos de Televisión Española para que sepan utilizar el poder mediático que tienen en bien de la salud pública. ¡Mientras tanto por hoy ya estamos contentos aunque echaremos de menos algunos momentazos del programa!
sábado, 6 de junio de 2009
Cosas para no olvidar: cuidadores
Cada "especialista" tiene una tecnología o un conocimiento exclusivo. Para unos es la resonancia, para otros el cateterismo, para aquellos la prótesis de rodilla... y así hasta el infinito.
Los médicos de familia tenemos los nuestros. Aunque ni nosotros mismos nos demos cuenta. Aunque todavía en muchos casos no los tenemos descritos en guías de práctica clínica. Pero ahí están y es necesario empezar a reconocerlo. Y la primera forma de hacerlo es sistematizar y describir nuestros métodos como insiste con razón Juan José Perez Valencia, un médico de familia chicharrero.
Así que aportaré mi granito de arena (o como dicen los estadounidenses, ahí van mis dos céntimos). Una sección en este blog de "cosas para no olvidar". Ahí van las dos primeras, a raiz de una visita a un domicilio que hice esta semana:
En toda consulta o visita a domicilio de un paciente dependiente, y sobre todo en la primera, nunca olvides decirle al cuidador principal dos cosas:
- "su familiar está bien atendido, entiendo que es un trabajo muy duro pero usted lo está haciendo muy bien".
- "y usted, ¿cómo se encuentra?".
por desgracia, sobre atención médica a cuidadores de pacientes dependientes hay muy poco investigado (apenas 157 estudios), mientras que sobre tratamientos contra la calvicie hay 605.
Los médicos de familia tenemos los nuestros. Aunque ni nosotros mismos nos demos cuenta. Aunque todavía en muchos casos no los tenemos descritos en guías de práctica clínica. Pero ahí están y es necesario empezar a reconocerlo. Y la primera forma de hacerlo es sistematizar y describir nuestros métodos como insiste con razón Juan José Perez Valencia, un médico de familia chicharrero.
Así que aportaré mi granito de arena (o como dicen los estadounidenses, ahí van mis dos céntimos). Una sección en este blog de "cosas para no olvidar". Ahí van las dos primeras, a raiz de una visita a un domicilio que hice esta semana:
En toda consulta o visita a domicilio de un paciente dependiente, y sobre todo en la primera, nunca olvides decirle al cuidador principal dos cosas:
- "su familiar está bien atendido, entiendo que es un trabajo muy duro pero usted lo está haciendo muy bien".
- "y usted, ¿cómo se encuentra?".
por desgracia, sobre atención médica a cuidadores de pacientes dependientes hay muy poco investigado (apenas 157 estudios), mientras que sobre tratamientos contra la calvicie hay 605.
Médicos de familia y blogs
¿Eres médico y tienes un blog?... entonces hay muchas posibilidades de que seas un médico de familia (y si no lo eres, es posible que haya uno en tu interior esperando a salir).
En los últimos años me ha sorprendido mucho la gran cantidad (y calidad) de blogs de médicos de familia, si lo comparamos con otras especialidades.
Un puede buscarle algunas explicaciones. Por ejemplo, que los médicos de familia trabajan poco y tienen más tiempo para escribir tonterías en internet. O por ejemplo, y esta me parecía la más probable, que los médicos de familia entran en contacto con miles de historias de miles de pacientes lo cual genera mucho material para escribir.
Pero leo de casualidad un artículo de Enrique Gavilán donde hace referencia a un interesante artículo de Turabián (¡no se pierdan la foto!) en el que se puede leer:
A través de las narraciones los hombres se reconocen a sí mismos y a los demás, cuentan historias para saber quiénes son ellos y sus compañeros, los demás hombres... de dónde vienen y a dónde van.
Sólo aquellos médicos que hayan desarrollado competencia narrativa podrán reconocer los deseos y motivaciones de sus pacientes, les dejarán contar la historia de sus dolencias hasta el final, y podrán ofrecerse a sí mismos como instrumentos de curación.
[..]
¿Y cómo se puede mejorar la competencia narrativa? Al menos mediante tres métodos: escribir (por ejemplo, historias desde la perspectiva de los pacientes, acontecimientos difíciles en nuestra práctica clínica); leer (mucho más accesible para todo el mundo, permite a través de la imaginación reforzar la capacidad empática al recorrer la experiencia de otros, entrenarse en entrar en otros mundos y encontrar sentido dentro de ellos, para poder encontrar luz en medio de vidas caóticas, llenas de pérdidas y sin sentido; leer aumenta la tolerancia a la incertidumbre, aumenta nuestros recursos y nuestro valor, y nos ayuda a escuchar las historias hasta el final), y en tercer lugar, reflexionar sobre la forma en la que el dolor ha afectado a nuestra propia vida.
Algunos visionarios, siguiendo a Turabián incluso han propuesto el uso de los blogs como herramienta educativa fundamental en la formación del especialista en medicina familiar y comunitaria.
Se puede por supuesto pasar una consulta de atención primaria como el que trabaja en una oficina bancaria, en un servicio de radiología o en un laboratorio de investigación.
Sin apenas narrativa. Viendo catarros, anemias, insomnios y pruritos vaginales. Mirando a la pantalla del ordenador, rellenando analíticas y partes de interconsulta a todos los especialistas. Llenando infinitas recetas verdes y rojas.
O se puede buscar detrás de cada paciente, de cada catarro, de cada prurito vaginal, de cada petición de analítica de control aparentemente absurda una historia para ser contada.
En los últimos años me ha sorprendido mucho la gran cantidad (y calidad) de blogs de médicos de familia, si lo comparamos con otras especialidades.
Un puede buscarle algunas explicaciones. Por ejemplo, que los médicos de familia trabajan poco y tienen más tiempo para escribir tonterías en internet. O por ejemplo, y esta me parecía la más probable, que los médicos de familia entran en contacto con miles de historias de miles de pacientes lo cual genera mucho material para escribir.
Pero leo de casualidad un artículo de Enrique Gavilán donde hace referencia a un interesante artículo de Turabián (¡no se pierdan la foto!) en el que se puede leer:
A través de las narraciones los hombres se reconocen a sí mismos y a los demás, cuentan historias para saber quiénes son ellos y sus compañeros, los demás hombres... de dónde vienen y a dónde van.
Sólo aquellos médicos que hayan desarrollado competencia narrativa podrán reconocer los deseos y motivaciones de sus pacientes, les dejarán contar la historia de sus dolencias hasta el final, y podrán ofrecerse a sí mismos como instrumentos de curación.
[..]
¿Y cómo se puede mejorar la competencia narrativa? Al menos mediante tres métodos: escribir (por ejemplo, historias desde la perspectiva de los pacientes, acontecimientos difíciles en nuestra práctica clínica); leer (mucho más accesible para todo el mundo, permite a través de la imaginación reforzar la capacidad empática al recorrer la experiencia de otros, entrenarse en entrar en otros mundos y encontrar sentido dentro de ellos, para poder encontrar luz en medio de vidas caóticas, llenas de pérdidas y sin sentido; leer aumenta la tolerancia a la incertidumbre, aumenta nuestros recursos y nuestro valor, y nos ayuda a escuchar las historias hasta el final), y en tercer lugar, reflexionar sobre la forma en la que el dolor ha afectado a nuestra propia vida.
Algunos visionarios, siguiendo a Turabián incluso han propuesto el uso de los blogs como herramienta educativa fundamental en la formación del especialista en medicina familiar y comunitaria.
Se puede por supuesto pasar una consulta de atención primaria como el que trabaja en una oficina bancaria, en un servicio de radiología o en un laboratorio de investigación.
Sin apenas narrativa. Viendo catarros, anemias, insomnios y pruritos vaginales. Mirando a la pantalla del ordenador, rellenando analíticas y partes de interconsulta a todos los especialistas. Llenando infinitas recetas verdes y rojas.
O se puede buscar detrás de cada paciente, de cada catarro, de cada prurito vaginal, de cada petición de analítica de control aparentemente absurda una historia para ser contada.
Villaverde
Pobreza sin los pobres
por supuesto
ya que los pobres
nunca huelen bien.
Mario Benedetti.
Al acabar la formación de cuatro años como especialista en medicina familiar (¿y comunitaria?) existen hoy por hoy dos opciones laborales inmediatas:
1) trabajar como médico en la puerta de urgencias de un hospital
2) trabajar haciendo suplencias en centros de salud de atención primaria
Ambos trabajos son la cara y la cruz del trabajo de un médico clínico. Sorprende que unos médicos supuestamente formados para trabajar en atención primaria terminen trabajando en el extremo opuesto de la asistencia sanitaria, pero de eso hablaremos otro día.
Hablemos por tanto de las suplencias.
Como el fin de la residencia coincide con el inicio del periodo vacacional los médicos de familia jóvenes solemos estar muy demandados nada más salir. Eso sí, hoy en una consulta o centro y el mes que viene en otra.
Yo este verano ya lo tengo a tope de trabajo. El mes de junio en un centro de salud de Villaverde Alto, en agosto en ese centro de salud pero en otra consulta. Y en septiembre una semana en un centro de salud en Alcalá de Henares. La distancia entre ambos centros de salud es de 41,5 kilómetros, es decir más o menos el de la maratón. Lo cual me convierte en una especie de médico de familia beduino.
Llevo ya una semana en la consulta de Villaverde, tiempo suficiente para darme cuenta de la diferencia entre los pacientes de mi antiguo centro de salud (en el barrio de Chamberí) y en mi nuevo centro de salud (en Villaverde Alto).
Las diferencias en salud (y en enfermedad) entre ambos grupos de pacientes son esperables. No hace falta tomarles la tensión a todos los pacientes, ni siquiera hacerles test genéticos que nos permitan calcular el riesgo de tener un millón de enfermedades. No hace falta hacer encuestas para saber cuantos toman Danacol y cuantos yogures de oferta en cada una de las poblaciones. La respuesta no está en el Instituto Nacional de Estadística.
La respuesta está en idealista.com donde podemos ver a un golpe de ratón que el precio del metro cuadrado en Villaverde es de 2780 euros y en Chamberí de 5149 euros.
Como ya demostró Marmot hace tiempo la salud depende principalmente del nivel socieconómico. Y como bien explica, no se trata de "pobreza extrema", sino simplemente de estar en paro o tener un trabajo inestable, vivir en un barrio sin buen transporte público y además no tener coche, o simplemente ganar menos dinero que la media lo que te excluye de participar en la sociedad en la que vives.
Así son las cosas. Mientras tanto los ricos apadrinamos a niños del tercer mundo para sentirnos bien, pero no queremos pagar impuestos y ni se nos ocurre pisar según que barrios.
Pregón, Mario Benedetti.
Señor que no me mira
mire un poco
Yo tengo una pobreza para usté
Limpia
nuevita
bien desinfectada
Vale cuarenta
Se la doy por diez
Señor que no me encuentra
busque un poco
mueva la mano
desarrime el pie
busque en su suerte
en todos los rincones
piense en las muchas cosas
que no fue
Le vendo la pobreza
Es una insignia
En la solapa puede convencer
Qué cosas raras pasan en el mundo
usté tiene agua
yo no tengo sed
Tiene su cáscara
su dios
su diablo
su fe en los cielos
y su mala fe
Lo tiene todo menos la pobreza
Si no la compra
llorará después
Va como propaganda
como muestra
Quizá le guste y le coloque cien
Pobreza sin los pobres
por supuesto
ya que los pobres
nunca huelen bien
Pobreza abstracta
sin harapos
pulcra
noble al derecho
noble del revés
Pobreza linda para ser contada
después del postre
y antes del café
Señor que no me mira
mire un poco
Yo tengo una pobreza para usté
Mejor no se la vendo
Le regalo
la pobreza por esta única vez.
por supuesto
ya que los pobres
nunca huelen bien.
Mario Benedetti.
Al acabar la formación de cuatro años como especialista en medicina familiar (¿y comunitaria?) existen hoy por hoy dos opciones laborales inmediatas:
1) trabajar como médico en la puerta de urgencias de un hospital
2) trabajar haciendo suplencias en centros de salud de atención primaria
Ambos trabajos son la cara y la cruz del trabajo de un médico clínico. Sorprende que unos médicos supuestamente formados para trabajar en atención primaria terminen trabajando en el extremo opuesto de la asistencia sanitaria, pero de eso hablaremos otro día.
Hablemos por tanto de las suplencias.
Como el fin de la residencia coincide con el inicio del periodo vacacional los médicos de familia jóvenes solemos estar muy demandados nada más salir. Eso sí, hoy en una consulta o centro y el mes que viene en otra.
Yo este verano ya lo tengo a tope de trabajo. El mes de junio en un centro de salud de Villaverde Alto, en agosto en ese centro de salud pero en otra consulta. Y en septiembre una semana en un centro de salud en Alcalá de Henares. La distancia entre ambos centros de salud es de 41,5 kilómetros, es decir más o menos el de la maratón. Lo cual me convierte en una especie de médico de familia beduino.
Llevo ya una semana en la consulta de Villaverde, tiempo suficiente para darme cuenta de la diferencia entre los pacientes de mi antiguo centro de salud (en el barrio de Chamberí) y en mi nuevo centro de salud (en Villaverde Alto).
Las diferencias en salud (y en enfermedad) entre ambos grupos de pacientes son esperables. No hace falta tomarles la tensión a todos los pacientes, ni siquiera hacerles test genéticos que nos permitan calcular el riesgo de tener un millón de enfermedades. No hace falta hacer encuestas para saber cuantos toman Danacol y cuantos yogures de oferta en cada una de las poblaciones. La respuesta no está en el Instituto Nacional de Estadística.
La respuesta está en idealista.com donde podemos ver a un golpe de ratón que el precio del metro cuadrado en Villaverde es de 2780 euros y en Chamberí de 5149 euros.
Como ya demostró Marmot hace tiempo la salud depende principalmente del nivel socieconómico. Y como bien explica, no se trata de "pobreza extrema", sino simplemente de estar en paro o tener un trabajo inestable, vivir en un barrio sin buen transporte público y además no tener coche, o simplemente ganar menos dinero que la media lo que te excluye de participar en la sociedad en la que vives.
Así son las cosas. Mientras tanto los ricos apadrinamos a niños del tercer mundo para sentirnos bien, pero no queremos pagar impuestos y ni se nos ocurre pisar según que barrios.
Pregón, Mario Benedetti.
Señor que no me mira
mire un poco
Yo tengo una pobreza para usté
Limpia
nuevita
bien desinfectada
Vale cuarenta
Se la doy por diez
Señor que no me encuentra
busque un poco
mueva la mano
desarrime el pie
busque en su suerte
en todos los rincones
piense en las muchas cosas
que no fue
Le vendo la pobreza
Es una insignia
En la solapa puede convencer
Qué cosas raras pasan en el mundo
usté tiene agua
yo no tengo sed
Tiene su cáscara
su dios
su diablo
su fe en los cielos
y su mala fe
Lo tiene todo menos la pobreza
Si no la compra
llorará después
Va como propaganda
como muestra
Quizá le guste y le coloque cien
Pobreza sin los pobres
por supuesto
ya que los pobres
nunca huelen bien
Pobreza abstracta
sin harapos
pulcra
noble al derecho
noble del revés
Pobreza linda para ser contada
después del postre
y antes del café
Señor que no me mira
mire un poco
Yo tengo una pobreza para usté
Mejor no se la vendo
Le regalo
la pobreza por esta única vez.
Un esqueleto de pan
"El mundo moderno necesita personas con una identidad compleja que sean intelectualmente autónomos y estén preparados para manejar la incertidumbre; que sean capaces de tolerar la ambiguedad y no se dejen llevar, presas del pánico, hacia formas de resolver los problemas basadas en soluciones únicas.” Dorothy H Cohen.
“Y esta pella de gofio y agua salada, un esqueleto de pan, es la principal base de la alimentación del pueblo, de la clase menos favorecida por la fortuna de estas islas.” Miguel de Unamuno.
En tiempos de hambruna los pastores canarios acostumbraban a llevar como único alimento en su zurrón una pella de gofio. Lo que Unamuno llamó “un esqueleto de pan” consistía en una sencilla mezcla de harina de diversos cereales (triturada y tostada) y agua salada. Eso le bastaba al pastor para salir con sus baifos a buscarse la vida cada mañana.
Tras cuatro intensos años y casi sin darme cuenta me he convertido en un médico especialista en personas. Y como todos los que llegaron antes que yo, y todos los que vendrán, el médico de cabecera, el médico especialista en personas, se enfrenta a cada nuevo viaje con tan solo un esqueleto de pan en el zurrón y su arma más poderosa: la capacidad de soportar la incertidumbre.
Y es que como bien dice Ruth Amstrong “los médicos de familia son muchas cosas, pero son sobre todo maestros de la incertidumbre.”
“Y esta pella de gofio y agua salada, un esqueleto de pan, es la principal base de la alimentación del pueblo, de la clase menos favorecida por la fortuna de estas islas.” Miguel de Unamuno.
En tiempos de hambruna los pastores canarios acostumbraban a llevar como único alimento en su zurrón una pella de gofio. Lo que Unamuno llamó “un esqueleto de pan” consistía en una sencilla mezcla de harina de diversos cereales (triturada y tostada) y agua salada. Eso le bastaba al pastor para salir con sus baifos a buscarse la vida cada mañana.
Tras cuatro intensos años y casi sin darme cuenta me he convertido en un médico especialista en personas. Y como todos los que llegaron antes que yo, y todos los que vendrán, el médico de cabecera, el médico especialista en personas, se enfrenta a cada nuevo viaje con tan solo un esqueleto de pan en el zurrón y su arma más poderosa: la capacidad de soportar la incertidumbre.
Y es que como bien dice Ruth Amstrong “los médicos de familia son muchas cosas, pero son sobre todo maestros de la incertidumbre.”
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