“Y esta pella de gofio y agua salada, un esqueleto de pan, es la principal base de la alimentación del pueblo, de la clase menos favorecida por la fortuna de estas islas.” Miguel de Unamuno.
¿Tienes un paciente con historia de abuso de alcohol que lleva unos meses con ataques de pánico y problemas de ansiedad que comenzaron después de haber sido sometido a una operación quirúrgica?.
No descartes que se trate de un caso de Despertar Intraoperatorio. Ocurre en una de cada 1000 cirugías (en 1% en grupos de riesgo como alcohólicos). Al fin y al cabo sentir como te rajan la barriga (con dolor incluido) mientras estás completamente paralizado es como para traumatizar a cualquiera.
Roderic es un gran investigador, coincidí con él en un laboratorio de bioinformática hace algunos años.
Leo en DiarioMédico que comenta:
Roderic Guigó: "Secuenciar el genoma individual no es útil". Secuenciar el genoma humano parecía el inicio de una revolución, pero ocho años después sólo sirve para que una empresa comercialice un servicio de nula utilidad, según ha admitido el bioinformático Roderic Guigó.
Sobre la inutilidad de secuenciar el propio genoma ya hemos hablado varios médicos de familia.
Por supuesto cuando un periodista quiere saber si algo es útil no pregunta a los médicos del catarro sino a los expertos.
Decidí abandonar la investigación y hacer la especialidad de medicina de familia cuando asistí a la lectura de la tesis doctoral de un compañero que se había dedicado a comparar el genoma del pez globo con el de otras especies (incluida la humana).
Inicio su presentación asegurando que el conocimiento del genoma del pez globo era muy importante para la salud humana.
"Vale que lo que hacemos aquí es interesante... pero tanto como importante para la salud humana..." pensé yo.
Existe una brecha abismal entre la investigación básica y las necesidades reales de los pacientes. Incluso me atrevería a decir que existe una brecha abismal entre la investigación "superespecializada" y las necesidades reales de la mayoría de los pacientes.
Los biólogos (y la mayoría de los investigadores básicos) son unos tipos que no han visto a un paciente en su vida. Como nuestra sociedad no cree que el progreso científico sea un bien "en sí mismo" estos investigadores necesitan vender la moto a los políticos diciendo que su trabajo es importante "para curar enfermedades". Lo cual no es siempre cierto, y cuando lo es, se trata de aplicaciones indirectas y muchas veces inesperadas.
El problema es que al final los propios científicos llegan a creerse sus propios cuentos. Podemos leer:
Sobre este proyecto ha versado la conferencia que ha pronunciado [..] en la que se ha referido a la publicación del primer borrador de la secuencia del genoma humano en el 2001, que fue anunciado como un acontecimiento científico casi revolucionario por el ex presidente estadounidense Bill Clinton y el ex primer ministro británico Tony Blair.
Entonces se dijo que el conocimiento de las instrucciones genómicas tendría que proporcionar un control sobre los procesos biológicos y, en particular,una capacidad de luchar con eficacia contra las enfermedades sin precedentes en la historia de la humanidad. A pesar de eso, ocho años después, esa revolución no parece haber tenido lugar y el desciframiento de las instrucciones que en el genoma especifican las características biológicas de los seres vivos ha resultado ser más complejo de lo que se esperaba.
¡Por supuesto que no ha llegado esa anunciada revolución! la realidad es que todo aquel bombo sobre la secuenciación del genoma humano y su impacto en la salud humana no era más que propaganda, para justificar la inversión (lo triste es que haya que justificarlo de esa forma).
Los científicos básicos siguen, claro, en su torre de marfil donde uno puede perder rápidamente la perspectiva. Roderic insiste en la propaganda: la genómica vencerá a las enfermedades, solo necesitamos más tiempo... y más dinero:
Según Guigó, en la larga secuencia (tres mil millones) de únicamente las cuatro letras A, C, G y T está la clave de por qué una mariposa es una mariposa y por qué un humano es un humano. "Pequeños cambios en la secuencia de las letras pueden ser dramáticos (...). Estamos convencidos de que en la secuencia del genoma se explican todas las diferencias", ha apuntado, lo cual ya se ha visto en el caso de la enfermedad de Huntington. [...] "Nuestro problema es que cada día estamos al límite de la capacidad de nuestros ordenadores -la información genómica se multiplica cada año y la capacidad de los ordenadores, cada dos- y que necesitamos muchos científicos en este proyecto", ha manifestado.
Lo que no comprende (o quiere obviar) Roderic, es que en el genoma no está la clave de por qué un humano es un humano. Ni por ende, de por qué enfermamos o sufrimos.
Hace poco alguien lo expresaba en la revista Science (la misma donde se publicó y anunció a bombo y platillo la secuenciación del genoma humano) más o menos así:
El modelo dominante de enfermedad hoy en día es el biomédico, con la biología molecular como su disciplina científica básica. Este modelo asume que la enfermedad está definida por completo por alguna desviación de la normalidad de algunas variables biológicas (somáticas) medibles. Dentro de este esquema no hay espacio para las dimensiones psicológica o social del enfermar.
El modelo biomédico no solo requiere que la enfermedad tenga que ver con alguna entidad independiente del comportamiento social, también afirma que todas las alteraciones en el comportamiento pueden ser explicadas en base a alteraciones somáticas (bioquímicas o neuropsicológicas). De modo que el modelo biomédico adopta el reduccionismo (la postura filosófica de que los fenómenos complejos se derivan finalmente de un principio primario único), y la dualidad mente-cuerpo, la doctrina que separa lo mental de lo somático.
En este caso el modelo reduccionista es físico: es decir, asume que el lenguaje de la química y la física será finalmente suficiente para explicar los fenómenos biológicos.
Pero el modelo biomédico no es suficiente. Para conseguir las bases que nos permitan entender los determinantes de la enfermedad y plantear tratamientos y planes de cuidado racionales el modelo médico debe tener en cuenta al paciente, el contexto social en el que vive, y el sistema organizado por la sociedad para hacer frente a los estragos de la enfermedad, esto es, el rol del médico y el sistema de asistencia sanitaria.
Esto requiere un modelo biopsicosocial. Su ámbito está determinado por la función histórica del médico para establecer si una persona que pide ayuda está "enferma" o "sana"; y si está enferma, por qué y de qué forma lo está; y solo entonces elaborar un plan racional para tratar la "enfermedad" y restaurar y mantener la salud.
Las fronteras entre salud y enfermedad, entre estar "bien" o "mal" están muy lejos de ser claras y nunca lo estarán porque están difuminadas por consideraciones psicológicas, sociales y culturales. El punto de vista tradicional biomédico, es decir, que los marcadores biológicos son el criterio definitivo que define la enfermedad nos llevan a la actual paradoja de que a algunas personas con alteraciones en análisis de laboratorio se les dice que están enfermas y necesitan tratamiento, cuando en realidad se encuentran bien, mientras que a otras que se encuentran mal se les asegura que están bien, es decir que no tienen "ninguna enfermedad".
Quizá Roderic y los cientos de científicos empeñados en hacernos creer que el alivio a nuestro sufrimiento está encerrado en una secuencia de letras aún no han leido este artículo de Science. Lo cual no deja de ser paradójico, porque se escribió hace más de 30 años (y todavía seguimos persiguiendo a los mismos fantasmas).
Yo por mi parte, puestos a elegir secuencias de letras, me quedo con otras.
Cada día, veo una brecha creciente en como vosotros y nosotros entendemos el mundo - y qué esperamos de él. Creo que tenemos diferencias irreconciliables.
-Vosotros montasteis "negocios" grandes y lentos. Nosotros queremos un comercio pequeño, proactivo y en pequeña escala.
-Vosotros convertisteis la política en una palabra malsonante. Nosotros queremos una democracia auténtica y profunda en todas partes.
-Vosotros buscasteis el fundamentalismo financiero. Nosotros queremos una economía que tenga sentido para la gente y no solo para la banca.
-Vosotros buscasteis el valor para los accionistas - construido gracias a ejecutivos con cara de tipos duros. Nosotros buscamos el valor real, construido por personas con carácter, dignidad y coraje.
-Vosotros queríais una mano invisible - que se convirtió en una mano digital. En los mercados actuales la mayoría de las transacciones se hacen de manera literalmente automática. Nosotros queremos un apretón de manos visible: para confiar y ser dignos de confianza.
-Vosotros quisisteis crecer más rápido. Nosotros queremos frenar — para así poder ser mejores.
-Vosotros no os preocupasteis por las comunidades que fueron destruidas o por las vidas que fueron hundidas. Nosotros queremos una marea que eleve a todos los botes.
-Vosotros buscasteis una vida a lo grande: Mac Mansiones, Hummers y Mac Comida. Nosotros queremos humanizar la vida.
-Vosotros quisisteis barrios residenciales extensos donde no comunicarse con el vecino. Nosotros queremos una sociedad que se construya sobre comunidades auténticas.
-Vosotros quisisteis más dinero, más credito y más deudas - para consumir vorazmente. Nosotros queremos ser grandes haciendo cosas que importan.
-Vosotros sacrificasteis una vida con sentido por lo material. Cambiasteis las pocas cosas que nos hacen importantes para tener baratijas y cacharros. Nosotros no estamos en venta: estamos aprendiendo de nuevo a hacer cosas que signifiquen algo.
Hay un movimiento tectónico rompiendo el paisaje social, político y económico. Los dos últimos puntos son los que lo expresan de manera más concisa. Odio las etiquetas pero voy a utilizar una imperfecta: Generación M.
¿Qué caracteriza a la generación M? Lo primero es el (M)ovimiento. Tiene un poco que ver con la edad - pero tiene más que ver con gente que está actuando de manera diferente. Están haciendo Cosas con sentido que marcan la diferencia (Meanfuly stuff that Matters the Most). Esas son [en el original inglés] la segunda, tercera y cuarta emes.
La generación M tiene que ver con la pasión, la responsabilidad, la autenticidad y en retar a las formas de hacer las cosas de ayer. Allá donde miro veo una explosión de negocios de la generación M, ONGs, comunidades de software libre, iniciativas locales y gubernamentales.
La generación M no es simplemente algo asombroso - es algo vital y necesario. Si creeis que los "M" suenan idealistas, pensadlo de nuevo.
La gran crisis no va a marcharse, cambiar o "mutar" Es la misma crisis de siempre - y está creciendo.
No habeis sabido reconocer de qué se trata realmente. Está, como he repetido muchas veces, en nuestras propias organizaciones: en las reglas que rigen nuestra economía.
Pero son vuestras organizaciones, no las nuestras. Vosotros las hicisteis y ahora ya no funcionan. A esto me refiero:
"... por ejemplo, la industria del automóvil ha disminuido su producción hasta que los coches en inventario han disminuido - incluso teniendo en cuenta la débil demanda histórica de vehículos de motor. En cuanto la economía se estabilice el producto interior bruto aumentará simplemente disminuyendo el ritmo de contracción del inventario."
¿Vendiendo un montón de todoterrenos en stock construidos con tecnología de hace 30 años va a aumentar el producto interior bruto? ¿Y qué? No podría haber un ejemplo más claro de por qué el Producto Interior Bruto es un concepto totalmente desfasado, una institución obsoleta. No necesitamos más cochazos obstruyendo nuestras carreteras: necesitamos una industria del automóvil del siglo XXI.
Pero solo estaba bromeando sobre echarles del poder. Así es como lo veo: toda generación tiene un reto, y este es, creo, el nuestro: pagar la factura del derroche anterior - y crear alternativamente una prosperidad compartida, sostenible y auténtica. Todos - jóvenes y adultos - pueden dar respuesta. La generación M tiene más que ver con "qué" haces y "qué eres" más que con tu fecha de nacimiento.
Así que la pregunta es la siguiente: perteneces todavía al siglo XX o al XXI?
Este verano de paro y contratos temporales he aprovechado para hacer un viaje pendiente desde que empecé la universidad. Lo de hacer un interrail por Europa en plan mochilero con 32 años se hace un poco duro físicamente, pero tiene su gracia.
Uno de mis destinos fue París, donde a parte de subir a la cima de la torre Eiffel (en cuyo mirador está sacada la foto que ilustra este post) tuve una experiencia digna de compartir.
Mientas caminaba por una de las calles más comerciales de París, tras salir del museo del Louvre vi que los viandantes esquivaban un bulto que yacía en medio de la acera antes de cruzar el paso de peatones.
Al acercarme unos metros más supe que el "bulto" era un mendigo, que permanecía inconsciente tumbado boca arriba rodeado de señores con traje, chicas con minifalda y gafas estilo "Jordi Lavanda" y gente con bolsas de Zara.
La gente pasaba al lado de aquel ser humano lo miraba un momento y se limitaba a no pisarlo y seguir su camino. El mendigo mostraba signos de deshidratación, desnutrición y pobre higiene (como corresponde a un mendigo). Destacaba sin embargo un patrón respiratorio que los médicos llamamos "de Kussmaul". ¿Coma por cetoacidosis diabética? ¿coma por insuficiencia renal?... en un mendigo alcohólico en pleno més de julio es bastante probable.
Reconozco que durante un par de minutos me quedé perplejo. Pensé incluso en seguir mi camino de turista, tal es el poder social de "la masa que no quiere problemas", y más en un pais extranjero.
Pero teniendo en cuenta que dormir en una cama de albergue ya es difícil, pensé que hacerlo sin la conciencia tranquila sería imposible así que llamé con mi teléfono móvil al 112 (¿qué podía hacer sino?). Mi francés es nulo y al otro lado de la línea se escuchaba una grabación que decía algo así como "nuestras líneas están ocupadas".
Entré entonces en una tienda de ropa deportiva. Al fin y al cabo tenían a un vagabundo tirado 2 metros de la puerta de su tienda y eso hace que bajen las ventas (pensé). "Do you speak english?" pregunté. La dependienta me atendio con su sonrisa de dependienta.
Su sonrisa cambio por un gesto de perplejidad cuando le dije que no quería ropa, que quería que avisaran a una ambulancia o a la policía porque había una persona tirada en la acera que podía estar muriéndose. Salio entonces otro dependiente que se asomó y dijo: "sí, lleva ya mucho rato allí". Le habían visto hace rato pero no habían hecho nada al respecto.
Ocurrió entonces un fenómeno curioso... todos eran conscientes de que había un tipo tirado en el suelo y de que eso no era muy normal. Todos sabían que había que hacer algo. Pero nadie lo hacía... hasta que alguien (en este caso fui yo pero podía haber sido cualquiera) dio el primer paso.
Es posible que Alma Ata y su "salud para todos" quede aún muy lejos (probablemente a más de 5575 kilómetros). Y que como médicos de familia solo contemos con nuestros pies. Por eso cada pequeño paso, en la dirección adecuada, es importante.
Esta modalidad de tortura, creada a principios del siglo XXI, busca romper el equilibrio mental del torturado sometiéndole a complejas técnicas de maltrato psicológico.
Su mecanismo, basado en procedimientos desarrolladas por los psicólogos nazis, consiste en dar esperanza al sujeto torturado para arrebatársela de inmediato. Así, la tortura Vodafone se ejerce en forma de laberínticas conversaciones telefónicas con personas de América del Sur que, cuando crees que te han entendido, te pasan con un robot que, a su vez, te da paso a otra persona de América del Sur que no sólo desconoce lo que ya has hablado con la persona anterior, sino que afirma que lo que ella te ha dicho es imposible, por lo que te da paso a otro robot y así sucesivamente. De ahí que la tortura Vodafone sea también conocida como "la pesadilla robo-peruana".
Me pregunto si la dificultad que tienen, según comentan, los pacientes para pedir una cita telefónica está relacionada con estas nuevas formas de tortura sutil...
Aún así en nuestro sistema sanitario tenemos otro tipo de torturas como la de dar cita al especialista por un dolor terrible para dentro de 3 meses; especialista que te verá, te pedirá una resonancia magnética, te escribirá en un papel el nombre de un medicamento "para que vaya a su médico que se lo recete" y te citará para dentro de otro mes más; de modo que tengas que volver a tu médico de cabecera a por el vale descuento del medicamento y así cuando vayas a ver los resultados y entre viaje y consulta el dolor haya desaparecido.
Sabias palabras de Enrique Gavilán sobre la idea de que los médicos de familia se dediquen a hacer ecocardiografías con el exclusivo fin de "disminuir la lista de espera de los especialistas":
Porque a lo mejor si nos ponemos a hacer ecocardios a los pacientes y también las ecos de las gestantes, aumentamos nuestro nivel de competencia, inflamos el ego y las aspiraciones de superespecialización de algún que otro médico de familia, y si encima lo ligamos a un porcentaje generoso de productividad incluso nos pagamos las vacaciones, pero podríamos quizá descuidar cuestiones que claramente son de nuestra competencia, como es el abordaje biopsicosocial, o dinamizar alguna actividad comunitaria, o coordinarnos con la enfermera o con el farmacéutico comunitario, o simplemente dedicarnos a escuchar un poco más a María con sus paranoias.
A raiz del post sobre la necesidad de hacer contratos fijos de médicos de familia "de refuerzo" que cubran las vacaciones y bajas de otros médicos de familia el agudo Juan Simó hace una aguda pregunta:
¿Nadie se ha preguntado por qué razón no existen, ni se proponen, los médicos de refuerzo en especializada?
Y ahí va una posible respuesta:
1- Porque cuando el especialista en endocrino del hospital se pilla vacaciones se cierra la consulta y punto (por lo tanto hay lista de espera).
2- Porque en aquellos servicios donde no sería admisible la lista de espera (por ejemplo urgencias hospitalarias, cirugía urgente) hay dotación humana suficiente para que la atención esté asegurada.
- "quiere" creer que los problemas son sencillos en vez de complejos, - "quiere" que se confirmen sus prejuicios, - "quiere" sentir que no "está marginada", lo que implica que otros sí lo estén, - y "necesita" señalar a un enemigo que cargue con sus frustraciones.
A este debate se le añade recientemente el penoso tratamiento por parte de los medios de comunicación al asunto de la niña de 13 años que se negó a recibir un trasplante cardiaco (después de pasar toda su vida hospitalizada). Sus padres respetaron su opinión. Y la respetaron también cuando la menor cambio de opinión y decidio permitir ser sometida al trasplante.
Lo penoso es como los periodistas (y los médicos del hospital que la trataron) condenan la postura de los padres en el primer caso y se "alivian" de que la niña "haya decidido lo correcto finalmente". En otras palabras, ellos consideran que lo correcto es que la niña sea sometida a un trasplante y si ella o los padres opinan lo contrario entonces es que "están equivocados". Por supuesto no serán ellos los sometidos a dicho tratamiento.
El cinismo social alcanza cotas insospechadas cuando una psicóloga sugiere en un programa de televisión que probablemente la niña cambió de opinión gracias al "trabajo de psicólogos profesionales". En definitiva, que uno es libre de elegir mientras elija lo "correcto". Curioso concepto de "libertad y autonomía del paciente".
El debate sobre la edad a la que alguien tiene capacidad de decidir (y por tanto responsabilidad al delinquir) es complejo. Por eso no podemos esperar grandes cosas de nuestros políticos; mucho más preocupados por hacer propaganda política que de construir un debate serio sobre cualquier cosa.
En una de mis últimas lecturas (Técnicas de persuasión de J.A.C. Brown) podemos aprender a detectar cuando un político está intentando vendernos la moto (¡y es casi siempre!):
El mecanismo fundamental empleado por todas las formas de propaganda es, como hemos visto, la sugestión, que puede definirse como el intento de inducir en otros la aceptación de una creencia específica sin proporcionar evidencia ni base lógica alguna para su aceptación, exista o no exista dicha base.
A continuación señalamos algunas de las técnicas más concretas empleadas en la propaganda [...] El propagandista verá que sus sugestiones han caido en terreno fértil siempre que lance su mensaje sin perder de vista las actitudes existentes y el nivel intelectual del público.
1. El empleo de estereotipos.
Es una tendencia natural el "tipificar" a la gente. [...] Por eso la imagen del negro, del judío, del capitalista, del líder sindical o del comunista, así como las reacciones de los miembros de esos grupos, no se explican en términos de ellos mismos en cuanto a individuos, sino en términos de su estereotipo.
2. La sustitución de nombres
El propagandista trata frecuentemente de influir en su auditorio sustituyendo los términos neutrales [...] por otros [...] con una connotación emocional. De ahí que se diga "rojo" en vez de "comunista" o "ruso", "cabecillas sindicales" en lugar de presidentes de sindicato, etcétera. Por otra parte, en los tiempos que corren suena mejor "libre empresa" que "capitalismo".
3. Selección
El propagandista selecciona de una masa de hechos complejos los que mejor se ajustan a sus fines. [...] La censura es una forma de selección y por tanto de propaganda.
4. Mentira descarada.
[...] la falsedad ha formado siempre parte del bagaje del propagandista.
5. Repetición
El propagandista sabe que si repite suficientemente una declaración ésta llegará con el tiempo a ser aceptada por el público. Una variedad es el uso de eslóganes y palabras clave, por ejemplo "trato equitativo para todos", "el mundo para la democracia", [...] Ein Volkl, ein Reich, ein Führer, [...] Frases semenjantes, que frecuentemete no significan nada, juegan un papel fundamental en la política [...]; sin embargo, ¿qué es un "trato equitativo"? ¿qué "es" la "democracia"?
6. Afirmación
El propagandista muy rara vez argumenta, sino que prefiere hacer audaces afirmaciones a favor de su tesis. Ya hemos visto que la esencia de la propaganda es la presentación de un solo aspecto, la limitación deliberada del libre pensamiento y de la pregunta.
7. Señalar al enemigo
Al propagandista siempre le resulta útil lanzar un mensaje no sólo a "favor" de algo, sino también "en contra" de algún enemigo real o imaginario que supuestamente frustra los deseos de su auditorio.
8. La alusión a la autoridad
[...] puede ser religiosa o bien una figura política prominente o, especialmente en publicidad, la autoridad de la ciencia y las profesiones [...] o recurrir a la masa, a la "técnica de la moda" que implica que "todo el mundo lo hace".
Ya el en siglo XIX Virchow, a la par que John Snow y adelantándose más de 100 años a los estudios de Marmot señaló que
“La medicina es una ciencia social y la política es medicina a gran escala”.
¿Puede una ley disminuir el número de infartos?. Recientes datos demuestran que el número de hospitalizaciones por infarto agudo de miocardio descendieron un 10% en varones a raiz de la Ley Antitabaco (que prohibe entre otras cosas fumar en locales públicos). En términos absolutos significan 18 infartos menos al año por cada 100.000 habitantes.
¿Y esto que quiere decir?. Pues que un político puede evitar 18 infartos al año por 100.000 habitantes decretando una ley (y haciendola cumplir). Y por la misma razón, un político puede dejar de evitar esos infartos si de manera incomprensible se empeña en hacer lo contrario.
La lista de espera es contraria a los principios de la primaria, pero… ¡Viva la lista de espera! La lista de espera es poder:
Poder vivir mejor: tengo un tope de trabajo y lo demás espera.
Poder obligar a los responsables a tomar medidas y a pagar los esfuerzos añadidos (lo llaman peonadas).
Otras cosas:
Que una sospecha de cáncer pueda esperar dos semanas y el dolor de juanetes o una picadura de insecto ni 24 horas, dice mucho de la arquitectura de nuestro sistema.
En muchas ocasiones los pacientes te ocultarán la razón real por la que vienen a la consulta. En esos casos te contarán e inventarán síntomas o datos para llevarse lo que "necesitan".
Averiguar el motivo real (oculto) de su consulta te puede servir para diferenciar si su demanda oculta es adecuada (y simplemente cree que no le vas a hacer caso o tiene miedo a contártelo) o si es inaceptable (en cuyo caso identificar el motivo oculto te servirá para negarte a atender esa demanda con mejor criterio).
Un caso real: viene a mi consulta una paciente después de haber sido sometida a aborto por legrado hace 48 horas. Cuenta "dolor de tripa". A la exploración física no hay signos de interés excepto cierto dolor que tras un legrado puede ser "normal". La paciente niega tener fiebre en el momento actual, ni sangrado vaginal.
El "dolor de tripa" era su motivo expresado, pero como veremos no era el real (que estaba oculto).
Le explico a la paciente que ese dolor es "normal", que solo requiere analgésicos y que vuelva si no desaparece en un par de días o empeora.
La paciente entonces expresa otro motivo de consulta (que seguía sin ser el real): "doctor, además llevo unos días con dolor de garganta, creo que tengo placas y además me ha dado fiebre... ¿no me manda un antibiótico?".
Parece evidente que una repentina queja por "dolor de garganta con fiebre" (cuando acababa de negar fiebre hacía menos de un minuto) no era un motivo de consulta real. No hay que ser muy listo para darse cuenta de que la paciente quería un "antibiótico".
Una vez que identificamos el motivo oculto de consulta podemos trabajar con él y ponerlo "sobre la mesa":
- "Un dolor de garganta como ese no necesita antibiótico en principio. Parece que piensa que le vendría bien un antibiótico... ¿qué es lo que le preocupa?"
- "Verá doctor, es que en mi pais ya me han hecho 2 legrados, la primera vez me dieron antibiótico pero la segunda vez no me los dieron y me dieron unas fiebre que tuve que ingresar en el hospital y estuve muy enferma. Esta vez tampoco me los han dado y tengo miedo de tener esas fiebres".
El motivo parece razonable, tiene antecedentes de infección post-legrado y quizá una pauta de antibiótico "preventiva" no sea algo tan descabellado en este caso.
De modo que recuerda: muchos pacientes tienen "motivos de consulta ocultos", que suelen ser los que les llevan realmente a tu consulta. Intenta siempre identificarlos y trabajar con ellos.
Andaba este verano de interrail y puedo asegurar que no pasaban 3 días sin que recibiera una llamada de alguna gerencia de atención primaria de la Comunidad de Madrid para ofrecerme "trabajo".
La conversación suele ser casi siempre la misma:
- ¿Es Julio Bonis? - Sí, digamé. - Mira, te llamamos del C.S. Patatín (o de recursos humanos del area X)... para ver si tenías libre [ esta semana por la tarde / los dos últimos días de agosto / podías pasar una consulta mañana por la mañana ]... - Pues verás es que ya lo tengo todo ocupado y además estoy en el puente Carlos de Praga así que no va a poder ser. - Bueno pues nada.
A juzgar por la oferta que he recibido no se puede decir que no haya trabajo en los centros de salud al menos en verano (he tenido que decir que no a mucha gente).
Trabajo, claro con poca estabilidad laboral (un día aquí, 15 días allá... te contrato desde el lunes al viernes... etc, etc).
Me consta además que los responsables de la indi-gestión de recursos humanos en la Comunidad de Madrid tienen verdaderos problemas para encontrar "suplentes" y poder organizar las vacaciones del personal.
Se me ocurren dos soluciones al problema:
1- Contratar a más plantilla fija y no estar siempre "al límite". Cuando una empresa está al límite (en personal, en líquidez, en materias primas) corre el riesgo de hundirse y no ser capaz de responder a la demanda en caso de crisis (periodo vacacional, baja imprevista de un sanitario, epidemia de gripe).
Puedo entender que en un contexto de "funcionarios" (estatutarios) con plaza fija (cupo fijo) esto puede traer problemas puesto que es difícil preveer en qué lugares van a ocurrir estas "crisis" (bajas, vacaciones...).
Pero hay otra opción que aunque no sea la ideal sí sería mejor que el estado actual de las cosas:
2- Crear plazas fijas de médicos (o enfermeras) sin una consulta fija, sino destinados a cubrir los problemas eventuales que puedan surgir en un área geográfica determinada. Con su periodo de vacaciones, su contrato indefinido, sus trienios, etc, etc... No se trata de cargarse el modelo de "cupo fijo de pacientes" (que es fundamental para la medicina de familia) sino de crear un "cuerpo de apoyo a contigencias".
¿por qué se les indigestan entonces los recursos humanos?... pues entre otras cosas porque su propio nombre lo indica: nos consideran "recursos humanos" y no "personas".
Lo primero por lo tanto sería seguir el ejemplo de escuelas como IESE y cambiar el nombre de "recursos humanos" por el de Dirección de Personas.
Incluso poetas como Galeano han sabido expresar la esencia del problema al hablar de "Los nadie"... esos "que no son seres humanos, sino recursos humanos":
Sobre la muerte por negligencia enfermera (no médica) de un bebé leemos: "Por su parte, el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, ha defendido que la enfermera que por error causó la muerte de Ryan trabaja desde 2008 en el materno-infantil del Gregorio Marañón, y contaba con la "cualificación" y las "destrezas" necesarias para su puesto."
¿Es casualidad que el error lo cometa una enfermera en su primer día de trabajo en esa unidad? ¿sabe la sociedad en general o el señor Güemes el tipo de contratos que se hacen a las enfermeras (y a los médicos) en nuestro pais? ¿acaso piensan que la inoperancia de sus departamentos de recursos humanos no afecta directamente a la salud y seguridad de los pacientes?
Como en cualquier organización compleja (y la asistencia sanitaria lo es) los errores no suelen tener una sola causa que los explique (y por tanto es difícil encontrar una cabeza de turco).
Pero hasta los gerentes del Corte Inglés saben que es preferible hacer contratos estables a sus vendedores y a ser posible en el mismo departamento. Porque si tienes a alguien en perfumería un par de meses y luego le pasas a comida para mascotas es probable que venda peor los productos porque no sabe todavía lo que se trae entre manos.
La temporalidad es un factor de riesgo conocido para accidente laboral (y en sanidad para error médico). Y estamos de acuerdo en que no es el único factor.
Pero al escuchar estas declaraciones del señor Güemes uno solo puede concluir que o no ha trabajado en un hospital en su vida (es decir es un ignorante) o está diciendo algo que sabe que no es verdad (es un mentiroso y un cínico por mentir en este tema).
O probablemente las dos cosas. ¡En boca callada no entran moscas!.
Se comenta en la lista MEDFAM sobre el manido concepto de lo "biopsicosocial". Una opinión muy extendida afirma que los médicos solo estamos entrenados para tratar enfermedades de base "orgánica/físicoquímica" y que por tanto frente a los problemas "no orgánicos" (como el estrés laboral, los problemas familiares, la pobreza o la angustia vital) debemos abstenernos de actuar.
Esta visión considera que el campo de acción del médico (y donde tiene legitimidad para actuar) es el campo biológico (lo que se identifica con enfermedad "real") y que lo psico y lo social deben ser tenidos en cuenta, pero algo así como condicionantes externos sobre los que el médico no puede influir (ni debe, puesto que no está formado para ello).
Evidentemente el sistema sanitario hoy por hoy no está dando respuesta a muchos de los problemas (llamémoslo enfermedades o sufrimiento humano) de los pacientes. Esto es palpable día a día en una consulta de atención primaria o en una planta de medicina interna, o en un servicio de urgencias.
Gracias a Marmot y a otros hoy sabemos (¿o creemos?) que los condicionantes socioeconómicos son el principal indicador de la salud de una población (y de la forma de enfermar que al final condiciona la forma de interaccionar con el "sistema sanitario" ya sea un sistema basado en médicos o brujos).
El sistema sanitario (y profesional médico) sin embargo aún no está preparado para ello. Casi todo el mundo intuye donde anda el problema y la posible solución. Se habla de integrar el sistema sanitario y el sistema de protección social, pero siguen siendo sistemas muy distintos con sus propios profesionales luchando por obtener cotas de poder.
En la novela "La casa de Dios" donde Samuel Sham describe las aventuras de un médico interno residente en los estados unidos de américa de los años 1970 se describe como una de las más importantes tareas de los jóvenes internos era cortejar a las trabajadoras sociales del hospital (en especial a las menos agraciadas físicamente por ser blanco más fácil). La razón era que esas trabajadoras sociales eran el método más rápido (y muchas veces el único) de dar de alta a un paciente anciano pluripatológico (GOMER de Get Out of My Emergency Room) de la planta de medicina interna, pues ellas eran quienes conseguían las plazas en las residencias de asistencia social. ¡ya en los años 1970!.
La psicología no está incluida dentro de las prestaciones del sistema sanitario, aunque son muchos los pacientes que acuden a la consulta del médico de familia solicitando ser vistos por un psicólogo. Saben que su problema requiere psicoterapia, pero no pueden pagarla por lo privado. De la consulta salen en el mejor de los casos con una derivación a salud mental, y en última instancia con un psicofármaco (el omnipresente e omnisciente orfidal) es decir con una respuesta del paradigma biológico molecular, que es el que manejamos los médicos. Me pregunto cuantos orfidales acabarán en la basura. Algunos seguros privados ofrecen "psicólogo" como su propuesta diferencial (¿necesidad no cubierta?)
Evidentemente si el sistema sanitario quiere dar respuesta distinta al modelo biológico debería prepararse para ello. Esto se puede lograr de varias formas, por ejemplo contratando psicoterapeútas (especialistas en psicología) y/o formando a los médicos de atención primaria en abordaje psicoterapeútico (al menos para las patologías más comunes).
Lo que la mayoría propone sin embargo es que puesto que somos médicos nos centremos en las actuaciones sobre el paradigma biológico (en el que somos expertos). Como si ser médico viniera definido por el paradigma biológico.
Pero la realidad histórica nos dice que los "médicos" han cambiado de paradigma (y adquirido conocimientos distintos según iba cambiando el paradigma). Lo común a los médicos es el tratamiento de las "enfermedades" (y el concepto de enfermedad ha ido cambiando también con el tiempo).
Cuando comencé a estudiar medicina en 1995 la "nueva ola" era la "Medicina Basada en la Evidencia". Se impuso entonces un cambio curricular en mi universidad que daba mayores contenidos a materias como "estadística", "metodología de la investigación", "búsqueda de información bibliográfica" y demás materias. La mayoría de mis compañeros estudiantes (y muchos profesores) decían que ellos no tenían que saber de estadística ni de investigación, que ellos iban a ser médicos y tratar pacientes. Lo de la investigación "para los matemáticos".
Hoy en día en el MIR un gran porcentaje de preguntas están relacionadas con metodologías de la investigación y estadística. En MEDFAM discutimos mucho más sobre metodología de la investigación que sobre el origen-inserción de los músculos del antebrazo.
Cuando comencé a estudiar todos creíamos que la anatomía tenía demasiada carga lectiva (excepto el catedrático de anatomía, por cierto una profesión en extinción). Para ser médicos en el paradigma de la biología molecular lo de las tuberosidades y la "línea innominada" parecen cosas con poco rendimiento práctico (y así es).
Cuando uno observa el cuadro de Rembrandt "Lección de anatomía del Dr. Nicolaus Tulp" se da cuenta sin embargo que la "anatomía" parecía algo fundamental en la formación de los médicos en el siglo XVII, dentro del paradigma de Vesalio. Por cierto, los que hoy salen de la consulta con una receta de orfidal salían de las consultas de Vesalio con una sangría por la misma razón "paradigmática".
¿Cambiará el "paradigma de Marmot" los conocimientos y curriculum de los médicos? Si es así, no será sin resistencia de los representantes del paradigma establecido (de la biología molecular).
"Yo creo que llegará el día, en que el enfermo se abandonará a las manos de los médicos. Sin preguntarle nada, estos médicos le extraerán sangre,calcularán algunas variables,multiplicarán unas por otras,curarán a este enfermo con sólo una píldora. Sin embargo, si yo caigo enfermo, me dirigiré a mi viejo médico de familia. El me mirará en el ángulo del ojo, me tomará el pulso, me palpará el vientre, me auscultará. Después toserá, prenderá su pipa, se frotará el mentón, y me sonreirá para calmar mi dolor. Desde luego yo admiro la ciencia, pero también admiro la sabiduría" Antoine De Saint Exupery. París, Abril de 1936
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