Los estudiantes y residentes suelen aprender a diagnosticar en el hospital, de la mano de los especialistas. Aprenden, pues, a tener aversión a la incertidumbre y aprecian el llegar al diagnóstico antes de tomar decisiones terapéuticas. Cuando ejercen de médicos generales/de familia, trasladan inconscientemente las prevalencias hospitalarias y los hábitos de los especialistas a las consultas de primaria. Con ello se desvirtúa el proceso diagnóstico en primaria y se instala una “tiranía del diagnóstico” irracional desde el punto de vista científico, clínico, humano y de gestión. La búsqueda heroica del diagnóstico se paga con cascadas muchas veces iatrogénicas, que conllevan peor resultado en salud.
Tal es la tiranía del diagnóstico. El mito del diagnóstico como paso previo obligatorio a cualquier actuación del médico se ve reforzada en el imaginario popular con series como "Dr House" donde el capítulo completo se centra en el reto de encontrar un "diagnóstico". Al final, una vez encontrado el diagnóstico el problema está resuelto, simplemente se trata de aplicar el tratamiento adecuado.
De hecho la mayoría de los no-médicos utilizan muchas veces el símil sobre lo que ellos suponen es la forma de trabajar del médico: "como los médicos, primero debemos hacer un diagnóstico".
Pero lo cierto es que en el trabajo real de un médico (sobre todo de un médico que trata pacientes con enfermedades crónicas y con múltiples enfermedades a la vez, como los médicos de familia) el diagnóstico es lo menos complicado. El verdadero reto, y lo más difícil es decidir qué tratamiento poner (y sobre todo cual no merece la pena poner)... y esto se debe hacer muchas veces sin tener un diagnóstico "exacto".
"El diagnóstico es una ayuda en la acción, no un paso limitante para la misma. Por ejemplo, ante un paciente con dolor intenso insoportable la urgencia vitalmente relevante es el alivio del dolor. El diagnóstico no es ni necesario ni suficiente, sino simplemente conveniente."
jueves, 4 de febrero de 2010
Suscribirse a:
Enviar comentarios (Atom)
Entradas
Especialmente clarificador el ejemplo del dolor urgente.
ResponderEliminarLa mayoría de quejas que oigo en conversaciones con gente que no sabe que soy médico son del tiempo que estuvieron esperando, con dolor, para ser atendidos; de cómo pidieron que se les diera algo para hacer más llevadera la espera y se les contestó que no, que hasta el médico les viera no podían hacer nada.
Estoy de acuerdo en que muchas veces tenemos que tratar el síntoma sin saber aún qué es lo que ocurre.
ResponderEliminar.
Pero luego, debemos estudiar al paciente para saber lo que pasa, para evitar posteriores problemas.
.
El encarnizamiento diagnóstico es inadecuado. Pero la medicina adiagnóstica me parece muy peligrosa.
Me encanta tu frase de "la tiranía del diagnóstico". Pero también lo que supone posteriormente. Lo que supone que el paciente se agarra a ese diagnóstico tirano y va consulta por consulta diciendo por ejemplo que "a él le han dicho que su columna está rectificada". Nadie enseña a medir las palabras, y menos en urgencias donde lo más importante es el sentido común y las sensaciones que sólo la experiencia aporta, no diagnosticar el síndrome de Wachi-Mary ni patologías que no existen como la rectificación de la columna.
ResponderEliminar> Pero la medicina adiagnóstica me parece muy peligrosa.
ResponderEliminarSupongo que la clave está en comprender que el objetivo es aliviar/curar/mejorar al paciente... el diagnóstico es una herramienta más para llegar a ese objetivo.
Pero con demasiada frecuencia actuamos como si el diagnóstico fuera el objetivo, cuando la mayoría de las veces seremos capaces de aliviar/curar/mejorar al paciente sin diagnóstico "preciso".
No podemos tratar el síntoma y detenernos ahí, sin conocer el diagnóstico.
ResponderEliminar.
¡Cuantas veces he visto en urgencias patologías graves no diagnosticadas que eran tratadas sintomáticamente!.
.
Como bien dices el diagnóstico no es el objetivo, pero es un paso imprescindible para aplicar el correcto tratamiento.
.
Si tu objetivo es aliviar/curar/mejorar, difícilmente lo vas a hacer si tratas una neoplasia de colon con dieta y analgésicos o un cáncer de laringe con antitusivos o un infarto de miocardio con ansiolíticos.
.
El problema de no diagnosticar es que el tratamiento que aplicas no es el correcto.
> Como bien dices el diagnóstico no es el objetivo, pero es un paso imprescindible para aplicar el correcto tratamiento.
ResponderEliminarSe nota señor doctor, que usted trabaja en un hospital. Y seguro que hasta está convencido de que existen las enfermedades...
Por alusiones. A los médicos de hospital, digo. Las enfermedades existen. Al menos en la categoría en la que se incluyen el amor, los propósitos del año nuevo, la paz del mundo, el alma e incluso la blogosfera. No sé si incluir también el dolor. Que por cierto, Jokin, el que menos duele es el de los demás.
ResponderEliminarY como existen, se encuentran (diagnóstico, a veces, quizá no siempre, te concedo, Dr.Bonis) en los enfermos. Y se tratan (curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre) en los enfermos. Todos teneis razón, pareceis los ratones ciegos del cuento describiendo el elefante. Pero Dr. Bonis tiene más razón que para eso es su blog y además los médicos, sobre todo de hospital, nos escondemos en las tecnologías para no hacer medicina (de la integral, de silla y boli), no escuchar, hablar, compartir. Y curar.
Un abrazo
Ramón
> Las enfermedades existen.
ResponderEliminarLas enfermedades existen... ¿estás seguro de esa afirmación?...
Se trata sin duda de un problema ontológico fundamental. En realidad nadie sabe lo que es "la enfermedad" y si nos ceñimos a la definición de la OMS, entonces todos estamos enfermos.
Siendo estrictos y empíricos, "las enfermedades" no existen, lo único que existen son personas que sufren síntomas (o temen poder sufrirlos en el futuro) y que en un contexto sociocultural determinado consideran que el "médico" (que es otro constructo cultural cuyo rol cambia con el tiempo) puede quitarles o aliviarles ese sufrimiento (o evitar que aparezca en el futuro).
Los médicos, para racionalizar y operativizar nuestro trabajo definimos "enfermedades".
Entonces decidimos que todos los pacientes con dos o más determinaciones de concentración de glucosa en sangre en ayunas mayores de 126 mg por decilitro sufren de una enfermedad llamada Diabetes.
Eso en 1997, porque desde hace pocos meses algunos sabios médicos han decidido que si alguien tienen una porción de hemoglobina glicosilada mayor de 6,5% entonces tiene diabetes.
Como ves la enfermedad "no existe" como entidad, excepto en las mentes de los médicos. Por eso se pueden crear enfermedades (como es frecuente que haga la industria farmaceútica) o se pueden "eliminar" enfermedades (como la homosexualidad que fue considerada enfermedad hasta hace no muchos años).
En otras palabras la enfermedad es un "constructo cultural". Esto explica entre otras cosas que en paises pobres la gente se sienta menos enferma (haya menos enfermos) que en paises ricos (lo cual resulta paradójico desde el punto de vista del paradigma Virchowiano de enfermedad como alteración biológica).
La enfermedad es en todo caso una vivencia que ocurre en un individuo concreto en un contexto sociocultural e histórico concreto. La "enfermedad" es un modelo explicativo del sufrimiento humano que nos resulta útil (a veces, no siempre) para hacer nuestro trabajo, que no es otro que aliviar (y más raramente evitar/prevenir) el sufrimiento humano.
Pero no podemos caer en la trampa de que la búsqueda de la enfermedad (etiqueta) nos desvíe del verdadero propósito.
En el mundo real existen los enfermos. Las enfermedades solo existen en la mente de los médicos.
Lo de "no hay enfermedades sino enfermos" suena bonito, y tiene su parte de verdad. Pero sólo una parte, en mi opinión. Las enfermedades, indudablemente, existen. Se tratarán de acuerdo a lo que necesite cada paciente, por supuesto; no toda insuficiencia cardiaca, por poner un ejemplo, se trata igual en todos los casos. Pero de ahí a decir que la insuficiencia cardiaca no existe va un mundo.
ResponderEliminarOtro ejemplo. Mujer asintomática a la que se detecta un cáncer de mama dentro de un screening con mamografía. ¿No existe ese cáncer de mama? No la trates, déjalo a su evolución, y ya verás como sí que "exsite". Trátalo de forma precoz, y también verás como "salvas vidas" (algo que parece que el autor del blog tampoco cree que sea posible...)
En resumen, creo que ser tan dogmático y generalizar con tanta "alegría" lleva a errores de apreciación. No todo es medicina tecnificada con escaso interés por el paciente concreto, pero tampoco debe ser todo "acompañar" al paciente y "aliviarle".
> Otro ejemplo. Mujer asintomática a la que se detecta un cáncer de mama dentro de un screening con mamografía. ¿No existe ese cáncer de mama? No la trates, déjalo a su evolución, y ya verás como sí que "exsite".
ResponderEliminarLa verdad es que me sorprende que un oncólogo utilice precisamente este ejemplo.
Por otra parte la "oncología" creo que es la única especialidad médica que se define en base a una "enfermedad" (y no a un órgano como la cardiología o una edad como la pediatría o a una tecnología como la radiología). Comprendo por eso que para un oncólogo sea difícil cuestionar el paradigma de que "la enfermedad no existe, existe el enfermo".
¿El "cáncer de mama existe"?... existen las células cancerosas que aparecen en pacientes concretos...
Lo que es y no es un "cáncer de mama" es algo que en realidad definen los médicos (y la tecnología disponible en cada momento).
Por ejemplo hay ciertas evidencias de que muchos (hasta un 22%) de los "cánceres de mama" diagnosticados incidentalmente por mamografía (es decir asintomáticos) desaparecerán por si mismos sin nunca convertirse en una "enfermedad clínica".
Es decir, la tiranía del diagnóstico (en este caso el exceso de prevención) crea enfermedades donde no hay enfermos (ni los habría):
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/168/21/2311
"Conclusions Because the cumulative incidence among controls never reached that of the screened group, it appears that some breast cancers detected by repeated mammographic screening would not persist to be detectable by a single mammogram at the end of 6 years. This raises the possibility that the natural course of some screen-detected invasive breast cancers is to spontaneously regress."
Otro artículo interesante sobre el tema define el problema del sobrediagnóstico:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2807851/?tool=pubmed
"Overdiagnosis in cancer screening is defined as the detection of cancers that would otherwise not have been detected in the remaining life-span of the individuals [1]. It is mainly caused by the detection of slow-growing cancers that do not manifest clinically before people die from other causes [2], but may also be due to identification of borderline malignancies, or cancers that were bound to regress [3,4].
Overdiagnosis is arguably the most important harm of screening, as healthy people are being diagnosed with and treated for cancer unnecessarily, which carries great personal costs, both physically and psychologically [2]."
Es el problema de creer que las "enfermedades existen" como entes separados de los pacientes. Entes que tenemos que detectar y tratar a toda costa (incluso a costa del bienestar real de los propios pacientes)
Por supuesto cuando a una mujer asintomática a la que se le ha detectado un "cáncer de mama" en una mamografía innecesaria se le realiza una mastectomía, o cuando a un hombre con un PSA elevado se le realiza una prostatectomía que le deja impotente o incontinente lo que le decimos es que "le hemos salvado la vida".
Por cierto el diagnóstico de "cáncer" (sea este diagnóstico cierto o falso) aumenta en si mismo la mortalidad por IAM en las semanas posteriores.
Hoy estoy de acuerdo con todos. Y como soy oncólogo lo veo desde el punto de vista de Bulbul. Pero no me cierro a lo que dice Dr. Bonis (para algo saqué una plaza de Primaria en Sestao, que luego dejé hibernada y tuve un jefe de Oncología en Santander que me llevaba por las casas de los enfermos a hacerles el cuidado paliativo). Diabetis, tensión, colesterol, actimel, analís, ya es todo parte de la nueva cultura. Los constructos culturales existen para bien o para mal.
ResponderEliminarLa prevención secundaria del cáncer de mama bien hecha es buena socialmente. El debate sigue candente porque es una nueva "enfermedad", nada que ver con las úlceras supurativas mortales que llegaban hasta el siglo XVIII y que prácticamente han desaparecido en nuestra sociedad. ¿A un precio razonable?
Juan Gérvas añade datos del abuso de prevención: www.ccs.uel.br/espacoparasaude
Y para rematar, los gráficos sobre los sesgos del screening del artículo imperecedero del NEJM del 30 de noviembre de 2000: SCREENING FOR LUNG CANCER. EDWARD F. PATZ, JR., M.D., PHILIP C. GOODMAN, M.D.,AND GEROLD BEPLER, M.D., PH.D.
ResponderEliminarhttp://content.nejm.org/cgi/reprint/343/22/1627.pdf
Mi abuelo decía que lo verdaderamente difícil era hacer un buen diagnóstico, porque luego el tratamiento era facilísimo.
ResponderEliminarEn aquella epoca había muy pocos fármacos.
¡Ah! mi abuelo era veterinario.
Nota: No es mi caso. Se lo escuché a un ponente en un congreso.
Contra el encarnizamiento diagnóstico, sobre todo si lo que se busca no tiene tratamiento.
Saludos para todos.
Iñaki.
Buenos días:
ResponderEliminarMe gusta el ejemplo de los ratones y el elefante. Tenemos pacientes con dolores precordiales y nódulos mamarios que es imperativo estudiar. Tenemos pacientes con pluripatología perfectamente estudiados en los que el trabajo es de otro tipo, porque como dice una intervención anterior, "lo que se busca no tiene tratamiento". Es posible que incluso sean el mismo paciente en distintas épocas de su vida. Es posible que las quejas de los pacientes sean la misma "no me echaron cuenta", aplicada a cada situación.
Yo jamás iría a mi médico de familia a buscar consuelo o a tratarme, porque soy médico. ¿Qué significa eso? ¿qué le falta al pacente de la calle para tomar mi misma actitud?
Comprar ibuprofeno y paracetamol en la farmacia ya lo saben hacer los pacientes, asesorarles los farmacéuticos y prescribirlo los enfermeros de aquí a nada. Las bajas las pueden firmar los administrativos y controlarlas desde las Mutuas y la Inspección Médica. Para pedir consuelo, la mayoría de nuestros pacientes irán a sus familiares y a rezar a las imágenes de las que son devotos desde su niñez.
¿Cuántos de nosotros, médicos, si acudimos a un compañero con problema grave nuestro o de nuestra familia y comete un error diagnóstico, volveríamos más adelante? Yo no lo haría.
Un saludo
Javier