El artículo ha sido muy comentado, y la revista Evidencias en Pediatría le dedicó un comentario así como un editorial (escrito por un ginecólogo). El título, que ha sido repetido en páginas dirigidas a público general como menéame, llama mucho la atención: "El parto domiciliario triplíca la mortalidad neonatal respecto al parto hospitalario".
Uno que ya está curtido en las estrategias de la industria farmaceútica para manipular los resultados de un estudio está acostumbrado a sospechar de cualquier titular donde se hable de riesgos relativos ("el doble", "el triple") y no de riesgos absolutos.
El "riesgo relativo" se usa mucho cuando se trata de exagerar el beneficio de una medida o de meter miedo a la población sobre cualquier asunto. Se utilizó por ejemplo para meternos miedo sobre la gripe A diciendo que las mujeres embarazadas tenían un riesgo "multiplicado" de morir por gripe A. No se decía por supuesto que el riesgo absoluto para la embarazada era bajísimo (digamos de 1 por millón).
Conviene acceder a los datos originales cuando tratan de manipularnos con titulares alarmantes. Y los datos originales dicen que en 331.666 partos en domicilio murieron durante el parto 229 neonatos (un 0,07%, es decir 7 de cada 10.000), mientras que en 175.443 partos en hospital murieron 140 neonatos (un 0,08% es decir 8 de cada 10.000). No hubo diferencias en mortalidad perinatal (es decir durante el parto) entre el domicilio y el hospital.
En un subgrupo de pacientes se les siguió más allá de los 28 días y se vio que de 16.500 partos en casa, 32 bebés habían muerto después del mes de vida (mortalidad neonatal de un 0,20% es decir 20 de cada 10.000), mientras que de 33.302 partos en hospital habían muerto después del mes de vida 32 bebés (mortalidad neonatal de 0,09% es decir 9 de cada 10.000). En ese subconjunto en concreto la mortalidad "neonatal" (no durante el parto) fue efectivamente el triple en los partos domiciliarios que en los partos hospitalarios.
También da otros datos como por ejemplo que en 12.604 partos domiciliarios hubo 150 laceraciones vaginales de tercer grado (1,2%) frente a 794 (2,5%) en 31.740 partos hospitalarios. ¡Más del doble!.
La elección del titular "triple mortalidad" no es inocente y hace sospechar que existe un interés por "meter miedo" acerca del parto domiciliario.
Con los datos del metanálisis en la mano se podrían escribir titulares igualmente ciertos como por ejemplo:
El parto en domicilio tiene una seguridad del 99,8%.
En uno de cada 1200 partos hospitalarios en España el neonato muere.
Mueren más niños por accidente de tráfico en España que por nacer en casa.
El parto hospitalario duplica las lesiones vaginales severas con respecto al parto domiciliario.
...
acompañado por una foto como esta... puestos a meter miedo:
Entradas
Esto comenté en el post de pediatriabasadaenpruebas en el que comentaban el artículo:
ResponderEliminarYO: Tras leer los artículos de Evidencias en Pediatría y el original al que se alude, me surge la duda de cómo el título dado por evidencias en pediatría en el que se hace referencia a un aumento del RR de mortalidad neonatal en partos domiciliarios puede compatibilizarse con el párrafo en el cual se comenta que una vez analizados los datos de partos hospitalarios sólo con los de partos domiciliarios atendidos por personal titulado no hay diferencias a nivel de mortalidad neonatal...
esto es, en principio me parece un titular muy impactante cuando las conclusiones reales no lo son tanto..¿no?
un saludo
Javier Padilla
Y esto me contestaron:Siempre podremos discutir la asincronía entre un titular y su contenido, por exceso o por defecto. La variable resultado "muerte" es contundente y objetiva, en el más alto nivel de valoración por el sistema GRADE y el resultado global del metanálisis es robusto y consistente con la dirección de los resultados de los estudios individuales. En nuestro AVC ya reseñamos que "En el análisis de sensibilidad que excluía los partos domiciliarios atendidos por profesionales no certificados encuentra similares resultados, salvo que no encuentran diferencias significativas en la mortalidad neonatal", pero la realidad (que dan los estudios) es que no siempre es así. Y además entendemos que el RR pueda estar infraestimado, en base a que la población de recién nacidos de parto domiciliario son significativamente menos prematuros y/o de bajo peso (a priori más sano, y mueren más).
Pero lo importante del artículo creemos, sinceramente, que no es el título (es impactante, pero no erróneo), sino el apartado "Aplicabilidad en la práctica clinica". Aún así, animamos a ponderar nuestro artículo con la editorial anexa.
Gracias por tu interés
en fin...
un abrazo
El problema es cuando tienes complicaciones en la casa y hay que trasladarse al hospital, con lo que sí se incrementa y bastante la posible mortalidad
ResponderEliminarHoy por hoy, los hospitales, especialmente en aquellos de nueva construcción, cada vez van incorporando más salas más o menos adaptadas como si estuvieras en casa, para hacer un parto más natural.
> El problema es cuando tienes complicaciones en la casa y hay que trasladarse al hospital, con lo que sí se incrementa y bastante la posible mortalidad
ResponderEliminar¿Eso es una opinión? ¿una evidencia?... en mi experiencia (tampoco muy extensa) los partos no se "complican" de un minuto a otro, se trata de un proceso más lento... tampoco los quirófanos se preparan "en un minuto".
Mi sensación es que en embarazos de bajo riesgo adecuadamente seleccionados, si es atendido por matrona adecuadamente equipada y experimentada, con acceso a un hospital con quirófano en 30 minutos (y coordinación con el hospital para que vayan preparandose durante el traslado si algo va mal) la mortalidad no debería ser mucho mayor.
Muchas gracias por este artículo.
ResponderEliminarSaludos
bueno, en mi humilde opinión como residente de pediatría,eso de que los partos no se complican de un minuto a otro no es cierto...un prolapso de cordón o un abruptio de placenta es una situación que puede ocurrir en en último minuto de un embarazo de supuesto "riesgo cero". Y en 2 años he visto demasiadas veces algo así como para plantearme la supuesta seguridad de un parto domiciliario...y también he visto CORRER a todo el equipo por una bradicardia severa y tener que meter a la madre en el quirófano a toda velocidad para hacer una cesárea urgente en el último minuto...
ResponderEliminarAmaranta
Observaciones:
ResponderEliminarEl estudio es un metaanalisis, con todo lo que eso conlleva en cuanto a heterogeneidad y analisis de los datos.
Lo cierto es que la mortalidad perinatal es al menos el doble en los domicilios que en el hospital, si nos atenemos a los resultados, mirese esto como se mire.
Imagino que todos los estudios que se incluyen estaran analizados en base a "intención de tratar", con lo cual el sesgo de los posibles partos que van de casa al hospital se minimizaría bastante.
Teniendo en cuanta esto, que cada uno decida libremente donde quiere tener a su hijo Yo preferiría que mi hijo naciera en un medio hospitalario. Si uno decide tenerlo en casa, con matrona o con paquita la del barrio me parece también bien, pero que cada palo aguante su vela. efectivamente, como ha dicho amaranta los partos se complican en minutos... Y tu, Bonis, tendrás a tu hijo en casa en un hospital??
Amaranta,
ResponderEliminarel abruptionplacentae ocurre en 6 de cada mil embarazos. La inmensa mayoría ocurre antes del trabajo de parto (la principal causa de mortalidad es la prematuridad, aunque se trate en un hospital). Me pregunto cuantos abruptio placentae que debten en un parto a termino normal has visto en 2 años (y cuantos partos has tenido que ver para eso).
Lo cierto es que vivimos en una sociedad del "riesgo cero" que tiende a maximizar los eventos "raros". Por eso los casinos y la lotería son un negocio.
La búsqueda del riesgo cero genera gran sufrimiento innecesario... Ocurre lo mismo en el otro extremo de la vida (la muerte) donde se genera gran sufrimiento con tal de "hacer todo lo posible".
Los datos dicen que los partos domiciliarios (bien hechos y seleccionados) no aumentan la mortalidad durante el parto. Aunque nos par
Pedro,
ResponderEliminarte importaría indicarme donde ves tu que la mortalidad perinatal sea el doble en domicilio "se mire por donde se mire"? Lo digo porque yo no veo que esos sean los datos del metanalisis. Por otra parte ese "doble riesgo" cuanto significa en términos absolutos?
Por otra parte no tengo útero, de modo que no voy a tener hijos ni en el hospital ni en mi casa...nalguna ventaja tiene que tener ser hombre.
Pero si tuviera que elegir me gustaría PODER ELEGIR, cosa que creo que no es posible acualmente en España (pues no se cubre el parto domiciliario). Si tuviera que elegir también me gustaría recibir información veraz, rigurosa y no sesgada. Una persona a la que se le mete miedo o se le transmiten sentimientos de culpabilidad ("no puedes jugar con la salud de tu hijo") nunca puede elegir libremete
Dr Bonis: Nunca se sabe si los avances médicos te permitirán algún día poder dar a luz. Para entonces y en aras a la necesidad de recibir información veraz, te gustará acceder a la información que se recoge en el siguiente artículo divulgativo http://www.elmundo.es/elmundosalud/2009/01/12/dolor/1231779376.html, porque lo que a mí preocuparía es que el parto domiciliario, hoy por hoy, carece de los beneficios que representa la ayuda de la analgesia epidural.
ResponderEliminarSegún los datos del metanálisis (ruego su lectura para tener un debate un poco más riguroso que el del 20 minutos) en los partos en domicilio el 9% recibio epidural. Por el contrario "solo" el 22% de los partos hospitalarios recibieron epidural (datos del metanálisis, que abarca desde 1976).
ResponderEliminarEse dato me sorprendió (pues pensaba que la epidural solo podía administrarse en hospitales), aunque pensándolo bien puede que la epidural pueda administrarse también en domicilios y sin necesidad de anestesista (no "parece" una técnica que requiera mucha tecnología).
Me interesa tu opinión como anestesista, evitando en lo posible el síndrome del barquero. Me imagino por ejemplo la posibilidad de desplegar un programa de atención al parto (con epidural incluida) en zonas rurales del tercer mundo...y no podemos tener anestesistas en todos los pueblos de la India.
Sobre el síndrome del barquero una interesante lectura.
ResponderEliminarUna vez me preguntó una residente de anestesia, después de mostrarle por primera vez como se colocaba una epidural, por la dificultad de la misma ya que le parecía una técnica muy simple. Yo le dije que creía que las únicas difíciles serían las 3.000 primeras que colocara.
ResponderEliminarSolo he puesto una vez una epidural en un domicilio y no sé si lo repitiría (se debe de colocar siempre con un equipo de Reanimación Cardiopulmonar a mano).
La epidural para el parto es una técnica que exige resultados y que no perdona fallos.
Resultados: Quitar el Dolor INMEDIATAMENTE.
Fallos: No quitar el dolor, Provocar dolores de cabeza INTENSÍSIMOS, Complicar el parto.
Quitar el dolor: Para que la epidural quite los dolores del parto tiene que cumplir una solo condición: que el catéter esté en su sitio. No es lo mismo colocar un catéter que poner una epidural. Sólo se consigue con la práctica.
No quitar el dolor ("Parto mejicano"): Soy partidario de colocar un segundo catéter en caso de que el primero no consiga una analgesia suficiente(creo que el porcentaje de segundos catéteres -%SC- que se colocan en los servicios de anestesia obstétrica, sería un indicador de calidad estupendo para valorar la atención anestésica al parto: Cifras bajas de %SC=escasa atención al dolor de la embarazada; Cifras demasiado altas de %SC=escasa experiencia en la colocación de catéteres epidurales). Sólo se consigue con la práctica.
Dolores de cabeza intensos postparto: Es el problema más temido cuando estás aprendiendo la técnica y que el te echa para atrás para seguir realizándola cuando crees que has aprendido. En buenas manos no tiene por qué ser mayor de 1 ó 2 cada 400 casos. Sólo se consigue con la práctica.
Complicar el parto: Es una falacia. Trabajos recientes indican que la epidural temprana disminuye la tasa de cesáreas.
Resumiendo: La epidural en la atención del aprto la debe colocar siempre un especialista y requiere unos medios suplementarios para monitorizar la ausencia de complicaciones precoces, así como que necesita la colaboración de la enfermera matrona.
Dicho ésto, una vez colocada y comprobada que es efectiva, puede ser controlada por la enfermera matrona (te aviso ----> Debate), de hecho yo siempre utilizo bombas de analgesia controlada por el paciente y es la misma gestante la que se administra las dosis (la bomba de analgesia tiene unos límites que yo programo, de otra forma no sería posible). Todo ello me permite reducir hasta un 30% las dosis habituales de medicación (la dosis total de anestésico local que se necesita para atender un parto con analgesia epidural es mucho menor que la que se utiliza normalmente cuando es preciso realizar una episiotomía y se infiltra el mismo anestésico local).
Es decir la analgesia epidural a domicilio sería factible, sería efectiva, no incrementaría las complicaciones, creo que mejoraría los resultados, pero, la epidural para atender un parto debe colocarla un especialista.
¿Soy barquero?¿soy gato?
El motivo fundamental de las personas que defienden el parto a domicilio es que ganan mucho dinero con él. El parto a domicilio acabará el día que lo asuma el sistema nacional de salud.
¿Son Barqueros los que están atendiendo hoy los partos PRIVADOS a domicilio?
Como pediatra he visto complicarse muchos partos de un momento para otro. También he visto nacer niños con patologías no objetivadas en las ecos prenatales que han necesitado atención urgente perinatal (me viene a la cabeza una hernia diafragmatica).
ResponderEliminarComo madre mi parto se complicó en un momento y necesité una cesarea urgente. Me planteé en su día el parto domiciliario, las mujeres merecemos parir en un entorno familiar y lleno de cariño. Pero me parece que mi próximo parto volverá a ser hospitalario, tengo un deber para con mi futuro bebé. Se merece tener las atenciones que precise si las cosas se tuercen, por encima de mis intereses.
Un saludo
Buenos días.Como pediatra neonatólogo la opción del parto domiciliario no me parece descabellada,es más me parece coherente con la tendencia actual de humanización del proceso del parto,con la cúal estoy de acuerdo al 100%, pues es muy triste ver la situación de algunos paritorios en los que hasta el apuntador se pasea por la sala de partos como si fuera el mercadillo,con la pérdida de intimidad que eso supone para la madre(he asistido a partos en los que había más público que en algunos conciertos).
ResponderEliminarAhora bien,ello siempre y cuando se disponga de los medios necesarios para realizar una reanimación neonatal avanzada, es decir,que además de una matrona experimentada se disponga de un pediatra (por ejemplo) en casa,pues aunque el riesgo de complicaciones graves en el neonato sea muy bajo, para la persona que le toca padecerlas siempre es del 100% y a ella creo que le va a importar bastante poco lo que digan las cifras globales, pues lo que le interesa es el resultado particular, es decir su hijo o hija. No dispongo de las evidencias que soporten estas afirmaciones, es simplemente una impresión personal mezclada con un mínimo de sentido común.En definitiva, si la mortalidad perinatal es la misma no veo inconveniente alguno para que se realicen partos en domicilio, pero siempre en las mejores condiciones de seguridad posibles, con matrona y a poder ser alguien experto en reanimación neonatal (llamemosle pediatra o lo que sea,pero que sea capaz de llevar a cabo una reanimación neonatal avanzada).Para acabar me gustaría dar un toque de humor referido a la medicina basada en la evidencia.Se publicaba de forma medio jocosa, medio en serio en un artículo del BMJ un artículo que nos debe hacer ser cautos a la hora de valorar las evidencias, tanto por exceso como por defecto:
http://elmedicoesceptico.blogspot.com/2010/04/ningun-estudio-ha-demostrado-la.html
Un saludo
José Ramón.
Si habla de "beneficios que representa la ayuda de la analgesia epidural", coméntelos y de paso también sus perjuicios...
ResponderEliminarAl final, va a resultar que en el parto domiciliario han de estar matrona, anestesista, pediatra y ambulancia. Decir que "El motivo fundamental de las personas que defienden el parto a domicilio es que ganan mucho dinero con él (...)", es mucho decir, no? (ganan las mujeres que lo eligen?)
ResponderEliminarY, por favor, no podemos argumentar nuestro discurso en: "recientes estudios demuestran (...)", es bastante riguroso. Recuerden que el profesional responsable del embarazo y parto normal es la matrona y, centrándonos en el debate, estoy de acuerdo completamente con @drbonis en: "(...)Mi sensación es que en embarazos de bajo riesgo adecuadamente seleccionados, si es atendido por matrona adecuadamente equipada y experimentada, con acceso a un hospital con quirófano en 30 minutos (y coordinación con el hospital para que vayan preparandose durante el traslado si algo va mal) la mortalidad no debería ser mucho mayor".
El papel del ginecólogo, pediatra y anestesista en un parto NORMAL es 0, ninguno. Con el adecuado instrumental y sistema de canalización rápido y eficaz, no debería haber problemas (entiéndase por esto que no más de los que se producen en una situación hospitalaria, teniendo en cuenta que no todos los embarazos pueden acabar en parto domiciliario). Entiendo que la mujer que elija epidural se declina por un parto más intervencionista y difícilmente, con los recursos de los que disponemos, atendible en casa.
Efectivamente al final el asunto va de que algunos neonatologos (y obstetras) quieren crear unidades de neonatologiana a domicilio, para actuar en 1 de cada 500 casos (y el resto tomar café en la cocina mientras atiende la matrona?). Espero que también cuenten en el domicilio con un psicólogo (para hacer intervención precoz en caso de problemas).
ResponderEliminarAnónimo: Entiendo que un blog es un lugar de encuentro donde la premura de la respuesta (intenté complacer al Dr Bonis, que tuvo a bien demostrarme su interés por mi opinión) no tiene que retrasarse por no tenr a mano los trabajos que pueden demostrar tus argumentos. De todas formas siempre hay tiempo para aportar pruebas:
ResponderEliminarhttp://www.abc.es/hemeroteca/historico-19-02-2005/abc/Sociedad/la-anestesia-epidural-puede-administrarse-a-las-embarazadas-desde-los-primeros-dolores_20697578734.html
http://www.mianestesista.com/documentos/DisminucionCesareaAnalgesiaPrecoz.pdf
Una vez puestas las credenciales sobre la mesa, creo que el argumento más fuerte no es el de que ganen mucho dinero, sino que si seguirían haciéndolo en un sistema público gratuito. Tengo mis dudas (¿dentistas?¿psiquiatras?).
Y creo que, al final, debería de estar en el parto el personal que eligiera la paciente (¿por qué nadie le pregunta?¿por qué siempre se habla en su nombre?).
Los médicos anestesistas atendemos el parto por solicitud de las propias embarazadas que quieren que se cuiden problemas muy importantes (MorbiMortalidad) pero que también requiere una atención personalizada y más humanizada. En ese terreno, y más que nada en ese, estamos preparados los anestesistas para darle respuesta a las pacientes desde que nos llamó la Reina Isabel para atender su SEXTO parto a domicilio.
Sigo concluyendo que no me importaría colaborar en un programa de atención al parto domiciliario.
P.D.1: Y no, no es lo mismo epidural en el parto e instrumentalizar el parto. No es lo mismo. No.
P.D.2: Para interesados: Apgar fue anestesista. Las primeras reanimaciones postpartos las realizábamos los anestesistas.
MiAnestesista:
ResponderEliminarTus comentarios son esclarecedores hay mucho desconocimiento sobre la "epidural" (me incluyo).
Pero lo que me preocupa es el uso de las "evidencias" para defender platos de lentejas. Las evidencias son las que son y hay que tener cuidado al interpretarlas (y comunicarlas).
Si la anestesia epidural efectiva y sin riesgo (razonable) solo es posible con un especialista en anestesia en el domicilio es una pena, porque eso limita el acceso a anestesia intraparto a millones de mujeres en todo el mundo (que podrían tener acceso si por ejemplo la pudiese administrar una matrona adecuadamente formada).
A lo mejor una mujer en Senegal está dispuesta a asumir mayores riesgos que una mujer en Madrid.
Lo que sí parece evidente es que no es viable el parto domiciliario si hace falta tener allí a un neonatólogo, un ginecólogo, un anestesista (y un psicólogo añado yo)... Si se realizan partos a domicilio estos tienen que ser económicamente viables.
Lo que habrá que valorar es qué riesgo real estás asumiendo si el parto domiciliario es realizado por una matrona (modelo económicamente viable) y ver si estamos dispuestos a asumir ese riesgo.
El análisis de riesgos es un tema muy complejo como demuestra el tema del PSA (riesgo de muerte por adenocarcinoma de próstata versus riesgo de impotencia e incontinencia).
Soy el mismo anónimo que el del 30 de agosto de 2010 18:08.
ResponderEliminarMi Anestesista:
Cuando hablamos de parto instrumentalizado, nos referimos a aquel en que se utiliza algún intrumento para la extracción fetal. Eso es cierto, pero un parto con epidural, no es un parto natural. NO.
Vuelves con el argumento de que elijan las señoras y... de eso se trata. Que puedan elegir. Con un adecuado seguimiento del embarazo realizado por personal competente, muchas mujeres eligirían parir en casa y, bajo mi experiencia, la mayoría de estas lo hacen porque apuestan por un parto lo menos intervencionista posible y, en ningún caso, se plantean la epidural.
En un parto NORMAL, el papel del anestesista es 0, salvo que la señora decida ponerse la epidural. Lo médicos anestesistas NO atienden el parto
Por otra parte (a lo mejor lo he interpretado mal), las mujeres solicitan al Anestesista para "que se cuiden problemas muy importantes (MorbiMortalidad) y para una atención personalizada y más humanizada"???
Estamos desnaturalizando el nacimiento y la muerte.
Por otro lado, creo que es un error centrar el debate en la anécdota del papel del Anestesista en un Parto Domiciliario.
@drbonis, Que el parto domiciliario (entendiendo que serán partos NORMALES), lo asuma la matrona, no sólo es económicamente viable, sino que es su función, la atención al embarazo y parto normal (recordando lo que decíamos en otros mensajes: adecuadamente equipada y experimentada, con acceso a un hospital con quirófano en 30 minutos (y coordinación con el hospital para que vayan preparandose durante el traslado si algo va mal) la mortalidad no debería ser mucho mayor).
Anónimo:
ResponderEliminarEstoy completamente de acuerdo contigo, el tema de la epidural no es lo más importante en la atención al parto. Y se le da demasiada importancia. Y no la tiene. Pero cuando una paciente la solicita no hay que ponerle ninguna traba porque la epidural ha demostrado ya suficientemente su SEGURIDAD.
El parto con epidural es un parto NATURAL. ¿Qué hay más natural que si a una embarazada le duele su parto, que alguien le ayude a disminuirlo o anularlo? Mi experiencia es que la epidural hace al parto más humano. Es mi experiencia.
Pero es verdad que se insiste mucho en darle demasiada importancia a la epidural en los partos y estoy un poco cansado de que se categorice al parto en natural/no natural/instrumental según se emplee o no epidural. ¿Si se emplea luz eléctrica en paritorio deja de ser natural el parto?¿si las sábanas de paritario no son de algodón o lino y son de material acrílico, deja de ser natural?¿si la funda del colchón de la mesa de paritario es de eskai en vez de cuero, es menos natural?
No canso más, la epidural no es tan importante.
Pero tampoco es peligrosa.
Un saludo afectuoso.
(En mi blog podrás ver mi opinión sobre el parto. Hace tiempo que me decanté por el parto humanizado. No sé lo que significa parto natural).
SAludos. ME hace un poco de gracia lo de que "en un parto NORMAL... bla bla bla...": EL día que podamos saber SIEMPRE y CON ANTERIORIDAD qué parto va a ser "normal" y cuál no... o qué parto va a complicarse y cuál no... me lo volvéis a contar. Sois todos médicos. Sabéis a qué me refiero. NO hagamos demagogia.
ResponderEliminarEl ambiente hospitalario está precisamente para eso, para los casos que se complican (por pequeños que sean porcentualmente hablando) Otro tema es que haya que humanizarlo más (el hospital) y evitar que se convierta en la máquina de cumplir números y objetivos a la que va abocado.
Por supuesto que debería decidir la madre.... hasta dónde? una embarazada con una patología fetal (que implique una complicación post-parto inmediato) diagnosticada ecográficamente anteparto que "prefiera" un parto "natural" en domicilio... también tiene derecho al mismo? Dónde acaba el derecho de la madre y empieza el del futuro niño?.
YO lo tengo claro. SIEMPRE QUE PUEDA los partos de mis hijos en ambiente hospitalario, con neonatólogos, ginecólogos y quirófanos cerca... "por lo que pueda pasar".
REspecto al tema de las mujeres de SENEGAL... pues la epidural que la ponga el que pueda y sepa, Dr BOnis. PEro en España, a ser posible alguien con la cualificación, titulación y experiencia adecuada para ello. Y si no por mi parte que intervenga la ley. (no podemos escribir "cartas a Viviana MOntenegro" hablando del intrusismo y posteriormente quejarnos de que las epidurales sólo las pongan los anestesistas.
Saludos.
Soy Kinito pero estoy en otro ordenador y no consigo conectarme, no sé si saldré como anónimo.
> PEro en España, a ser posible alguien con la cualificación, titulación y experiencia adecuada para ello.
ResponderEliminarMi pregunta iba en el sentido de si es necesario ser especialista en anestesiología para tener la pericia suficiente para administrar una epidural. Ese debate debe reabrirse continuamente porque la tecnología avanza y permite realizar tareas con mayor seguridad por parte de personal menos especializado (hace 100 años los electros eran cosa de laboratorio de cardiología).
La asistencia debe ofrecerse lo más cerca del paciente que sea posible, esto implica que la debe hacer la persona menos especializada posible (por cuestiones de disponibilidad de recursos).
Ejemplo de esta mañana: atiendo a un niño con unos papilomas en rodilla. En uno de los centros de salud donde trabajo yo mismo elimino esos papilomas con crioterapia (creo que estoy capacitado para ello). En el centro donde estoy ahora no disponen de crioterapia y hay que mandar al niño al dermatólogo para quemarle unas verrugas.
Podría argumentarse que "en España" las verrugas que las quite un dermatólogo, que es el verdaderamente cualificado y especialista en verrugas. De hecho así se hace en muchos sitios (y con abscesos y con suturas y con diabetes y con muchas cosas)... pero no es viable porque no podemos tener dermatólogos tratando patología que puede resolver un médico general y no podemos tener médicos generales resolviendo problemas que puede resolver una enfermera y no podemos tener una enfermera resolviendo problemas que puede resolver el propio paciente o sus familiares.
No se pueden asumir los partos a domicilio si pretendemos que haya un neonatólogo, un ginecólogo, una matrona y un anestesista "por lo que pueda pasar". Si esas son las condiciones (el riesgo que estamos dispuestos a asumir) entonces es evidente que hay que ir a parir a un hospital (¡y no a cualquier hospital!¡mejor uno maternoinfantil de tercer nivel "por lo que pueda pasar"!).
¡Incluso hay madres que llevan a los niños a las consultas para que la enfermera les limpie los mocos con suero "que para eso ustedes son los que entienden"!.
¡Incluso hay madres que llevan a los niños a las consultas para que la enfermera les limpie los mocos con suero "que para eso ustedes son los que entienden"!.
ResponderEliminarMe parece demasiada demagogia. TIenes más nivel que esto.
Saludos.
de demagogia nada... real como la vida misma y visto con mis propios ojos mas de una vez. Es lo que Illich llamo la expropiacion de la salud.
ResponderEliminarla consulta del dia a dia esta llena de ejemplos, y las de pediatria mas. desde "como tengo que preparar el pure a mi hijo" hasta "¿puede bañarse en la piscina?, es que 'parece como si' le fuera a subir mañana la fiebre".
escuchar algunas consultas de enfermeria en pediatria es como ver un programa de argiñano: que si le pones un chorrito de aceite a la carne, que si el purecito se hace asi o asá. hemos sustituido a la abuela y el sentido comun por diplomados universitarios con bata, idiotizando al paciente que se hace dependiente del sistema sanitario gracias a aquello de "mejor que te lo vea el que mas sabe, que para eso ha estudiado"
No te niego eso en absoluto. También trabajo en atención primaria y lo vivo todos los días.
ResponderEliminarLo que me parece demagógico es que equipares el "por si acaso" de un "usuario" que no quiere asumir responsabilidades al "por lo que pudiera pasar" de un profesional que conoce las complicaciones potenciales de un parto "normal".
O que justifiques el parto domiciliario con que las madres acudan al centro de salud a que les limpien los moquitos a sus hijos.
Que conste que yo no me he posicionado a favor o en contra del parto domiciliario.
ResponderEliminarSi me posiciono en contra de:
- la manipulación mediante el uso de titulares que magnifican el riesgo
- la propuesta de implantar partos a domicilio con anestesista, neonatólogo, ginecólogo y matrona porque no son viables ni razonables
- el fomento de la cultura del riesgo cero, porque es engañosa. No existe el riesgo cero (menos aún en temas médicos o de salud), aunque magnificar la percepción del riesgo siempre ha servido para hacer negocio en sanidad.
Ok. Estamos de acuerdo pues. Por algunas de tus últimas intervenciones he llegado a entender exactamente lo contrario (Aún cuando he vuelto a leerlas). Aclarado pues.
ResponderEliminarSaludos.
Buenos dias:
ResponderEliminarSoy Teresa, una madre y médico de familia ( por ese orden) que está a punto de tener a su cuarto hijo, y quería compartir con vosotros mi experiencia personal sobre la anestesia epidural.
Tengo que decir que no estoy en contra del parto domiciliario, pero tengo claro que no lo haría nunca, ya que, aunque son pocos los riesgos, existen, y te sientes mucho más amparado en un hospital con más medios.Y luego está el tema de la epidural.En mi caso, que me la he puesto en los tres partos anteriores, tengo que decir que la experiencia ha sido FANTASTICA.Te permite, al no sentir dolor, estar mucho más tranquila, y disfrutar plenamente de ese momento que es realmente unico, mágico y milagroso.A esto contribuye también el anestesista, que ayuda a que el parto sea más humano, no sólo poniendo la epidural, sino también acompañandote, informandote , tranquilizandote y haciendolo todo mucho más fácil.En fin, esa ha sido mi experiencia hasta ahora y también la de muchas de mis pacientes .
Un abrazo.
Tal como se ha comentado anteriormente: sí, clarísimamente sí, el parto se puede complicar en cuestión de minutos. Y te lo digo porque me he pegado unas cuantas carreras a salas de partos por complicaciones no esperadas ni durante el embarazo ni durante el propio parto en sus inicios.
ResponderEliminarTú dices que el riesgo 0 no existe. Es cierto, pero la mortalidad neonatal en embarazos de bajo riesgo debería acercarse mucho al 0. O al menos es lo que deseamos la mayoría para nuestros hijos y para nuestros "pacientes". Yo también viví en propias carnes una cesárea urgente no esperada. En mi casa la niña hubiera tenido un parto humanizado y más o menos bonito pero una asfixia asegurada.
Y eso ya sin entrar en la profesionalidad de algunas de las personas que atienden partos a domicilio. Hay mucho oscurantismo y medicinas naturistas... Viví una fascitis abdominal que acabó en una sepsis fulminante en un recién nacido al que la "profesional" que lo trajo al mundo le aplicó una guarrada de cataplasma en el ombligo. En fin, sobrevivió después de unos cuantos días de ECMO. Así que para no querer instrumentalización se llevó el premio gordo.
Y hay que respetar el trabajo de cada uno, cualquiera puede poner una epidural? Yo creo que no. Zapatero a tus zapatos.
El debate es profundo, yo también estoy a favor de humanizar el parto y dejar a las madres decidir, y creo que se está trabajando en esta línea en muchísimos hospitales, pero hoy por hoy las cosas están como están.
No te replicaré a lo que me contestes, veo que siempre tienes la última palabra. Aunque me apena que critiques a los compañeros de Pediatría Basada en Pruebas, que hacen un trabajo riguroso.
Y ya sé que no tienes útero, pero hijos sí que puedes tener o haber tenido (o es que el hijo es sólo de uno por mucho que la naturaleza nos haga parir a las mujeres?) Así que me gustaría que te mojaras y dijeras dónde tendrías "tu" parto. Porque lo que queremos para nosotros mismos es lo que debemos querer también para nuestros pacientes
Un saludo
> Así que me gustaría que te mojaras y dijeras dónde tendrías "tu" parto.
ResponderEliminarSi alguna vez dejase a alguna mujer embarazada por supuesto no influiría en su elección, tanto si decide abortar, como si decide parir en un hospital o en su casa. Yo no voy a parir, así que creo que no tengo derecho a decidir eso.
Si tuviese que decidir, primero tendría que saber el riesgo ABSOLUTO de parir en cada sitio, y luego decidiría qué riesgo ABSOLUTO estoy dispuesto a asumir. Por ejemplo, aunque las evidencias demuestran que ser hombre MULTIPLICA POR CUATRO el riesgo de morir en accidente de tráfico y que conducir un domingo DUPLICA el riesgo de morir en accidente de tráfico, es evidente que mi novia no conduce siempre y que no voy a dejar de conducir los domingos, es decir no usaré el riesgo relativo para tomar esas decisiones.
Los autores del artículo que critico usaron un titular inadecuado que sería similar a titular: "Conducir el domingo duplica la probabilidad de morir en un accidente de tráfico", que puede ser cierto, pero magnifica el peligro de conducir los domingos.
Por supuesto espero que se respete también mi derecho a decidir donde quiero morir, que eso seguro que me toca pasar por ello.
Buenos dias:
ResponderEliminarSoy Teresa, una madre y médico de familia ( por ese orden) que está a punto de tener a su cuarto hijo, y quería compartir con vosotros mi experiencia personal sobre la anestesia epidural.
Tengo que decir que no estoy en contra del parto domiciliario, pero tengo claro que no lo haría nunca, ya que, aunque son pocos los riesgos, existen, y te sientes mucho más amparado en un hospital con más medios.Y luego está el tema de la epidural.En mi caso, que me la he puesto en los tres partos anteriores, tengo que decir que la experiencia ha sido FANTASTICA.Te permite, al no sentir dolor, estar mucho más tranquila, y disfrutar plenamente de ese momento que es realmente unico, mágico y milagroso.A esto contribuye también el anestesista, que ayuda a que el parto sea más humano, no sólo poniendo la epidural, sino también acompañandote, informandote , tranquilizandote y haciendolo todo mucho más fácil.En fin, esa ha sido mi experiencia hasta ahora y también la de muchas de mis pacientes .
Un abrazo.
Es bueno replantearse cada cierto tiempo la idoneidad de nuestro quehacer. Pero creo que, hoy por hoy, el tema del parto en casa para todas las embarazadas en España es solo un ejercicio teórico para calentar neuronas.
ResponderEliminarEn realidad es un asunto teórico porque no lo piden mayoritariamente las gestantes, sino más bien los profesionales. (quien más las matronas). Y habría que preguntarse qué intereses económicos o de luchas para alcanzar parcelas de poder hay detrás de todo ésto.
Hablemos de cifras.¿Cuánto costaría montar un sistema universal de atención domiciliaria al parto y renunciar al actual? ¿Cuantos profesionales se precisaría para atender diariamente un sistema en el cual la demanda funciona por evoluciones de picos y valles (estadísticamente hablando, por rachas) y donde hay muchas alertas fallidas y, además, dónde el objetivo sería no dejar ningún parto domiciliario sin atender?¿Se utilizarían los vehículos propios de los profesionales localizados o ambulancias para acudir a los domicilios?
Más preguntas:¿Sería una atención personalizada durara el parto lo que durara o se organizarían los equipos por turnos?¿Se podría atender dos o tres partos en un mismo área o debería ser de atención única por unidad de asistencia?¿Qué cobertura legal tendría el profesional responsable?¿Habría un aumento de precio de las compañías aseguradoras para cubrir responsabilidades sanitarias?
Si lo que se intenta es disminuir costes y que actúe la persona capacitada de nivel más bajo¿bastaría con formar a comadronas de distrito entre un personal voluntariado que pudieran suplir a las matronas en muchos partos donde la actuación real de la matrona es 0?¿Podría la gestante designar a una familiar de confianza para que se le capacitara para atender su parto?
¿Podría ser que, al final, las matronas vieran disminuida su valoración profesional en un desarrollo economicista de la atención al parto domiciliario?.
¿Le preguntará alguien a la mujer gestante lo que desea realmente?¿Cómo se valora que la mujer acuda voluntariamente al hospital y que esté mayoritariamente contenta con esta atención?¿Se debe modificar todo un sistema de atención porque unas pocas decidan cambiarlo?¿Se debe tender al parto en casa o a que la paciente se sienta en el hospital como en casa?
Esta entrada me ha parecido reveladora e inspiradora, tanto por la propia entrada como por los comentarios que le acompañan. Gracias y enhorabuena, Julio, por tu blog, me es de grandísima ayuda profesional y personalmente.
ResponderEliminarPD. El título del artículo de Evidencias en Pediatría, que citas, me recuerda aquella "máxima" de los periodistas de: "no dejes que la realidad te estropee un buen titular".
Hola,
ResponderEliminarYo soy comadrona y acompaño partos en casa. Es cierto que es una minoría quienes lo solicitan pero muchas mujeres simplemente no pueden permitírselo.
No creo que haya que modificar mucho para que los partos en casa sean cubiertos por la seguridad social. ¿No podría cobrar por parto la matrona que los acompaña?
También creo que en un parto en casa solo debería haber una matrona, que es la especialista en el parto normal y aunque es cierto que en muy pocas ocasiones sucede algo que requiere un traslado al hospital, ahí está el papel principal de la comadrona que la diferencia de una familiar o amiga que acompaña. Saber cuando la situación que tiene delante pasa a ser anormal o sospechosa.
Respecto a los imprevistos que cambian el curso del parto en minutos, ¿cuántos han sucedido en un parto sin fármacos? En un parto en casa no se usa oxitocina, no se rompen las membranas de forma artificial, muchas veces no se hace un solo tacto en todo el parto... simplemente se espera pacientemente a que nazca el bebé y vigilantemente por si algo no va bien. El riesgo 0 no existe, estoy de acuerdo, pero las probabilidades de que un parto de bajo riesgo, en casa, con mínima intervención, tenga un desenlace fatal son muy muy bajas como para "meter tanto miedo con titulares sensacionalistas"
Yo estoy embarazada de 38 semanas. Voy a parir en mi casa y no tengo miedo. Considero el riesgo de una fatalidad similar al de tener un accidente cuando salgo de casa. Sé que es posible pero no lo pienso porque la probabilidad de que suceda es muy baja.
Llevo mucho tiempo leyéndote, Dr. Bonis, y hoy me ha sorprendido la falta de criterio que has tenido en alguno de tus comentarios, tú, tan ammigo de evidencias y estadísticas.
ResponderEliminarMe explico:
“¿Eso es una opinión? ¿una evidencia?... en mi experiencia (tampoco muy extensa) los partos no se "complican" de un minuto a otro, se trata de un proceso más lento... tampoco los quirófanos se preparan "en un minuto".”
Evidentemente, tu experiencia no ha sido muy amplia, porque sí, te informo desde la mía, que los partos si se complican en un minuto, y una cesárea puede durar menos de 5 minutos si el niño tiene que salir ya. Cierto es, que es lo menos frecuente, y que la gran mayoría de cesáreas urgentes no son así, pero las hay “de correr”, y cuando esto pasa, el tiempo apremia.
“Según los datos del metanálisis (ruego su lectura para tener un debate un poco más riguroso que el del 20 minutos) en los partos en domicilio el 9% recibio epidural. Por el contrario "solo" el 22% de los partos hospitalarios recibieron epidural (datos del metanálisis, que abarca desde 1976).”
Dato totalmente sesgado. Evidentemente, el uso de analgesia epidural en el año 1976 estaba bastante distante del uso actual. Te puedo dar el dato de mi hospital, más de un 80% de partos con epidural. Desconozco el de otros centros, pero estoy segura que es muy superior a ese 22% del estudio que aportas.
“Ese dato me sorprendió (pues pensaba que la epidural solo podía administrarse en hospitales), aunque pensándolo bien puede que la epidural pueda administrarse también en domicilios y sin necesidad de anestesista (no "parece" una técnica que requiera mucha tecnología).”
Esto es totalmente escamante. Demuestras no tener ni idea de lo que hablas. Puedes poner una epidural donde quieras, como si lo haces en el desierto, y, como cualquier técnica, tiene una curva de aprendizaje, por lo que si pones a un mono a pinchar epidurales, acabará poniendo epidurales perfectamente. Pero, como con cualquier técnica INVASIVA, debes conocer los RIESGOS, COMPLICACIONES, y lo más importante, SABER TRATARLOS. Y te lo pongo bien clarito en mayúsculas, porque es algo básico, que como médico debes tener presente a la hora de realizar cualquier técnica. Resumiendo, lo complicado no es poner una epidural, sino identificar y tratar sus complicaciones.
“Si la anestesia epidural efectiva y sin riesgo (razonable) solo es posible con un especialista en anestesia en el domicilio es una pena, porque eso limita el acceso a anestesia intraparto a millones de mujeres en todo el mundo (que podrían tener acceso si por ejemplo la pudiese administrar una matrona adecuadamente formada).”
Volvemos a lo mismo, una matrona adecuadamente formada, es una enfermera adecuadamente formada, por tanto, NO TIENE FORMACIÓN MÉDICA, para afrontar todo lo que te he expuesto arriba.
“Mi pregunta iba en el sentido de si es necesario ser especialista en anestesiología para tener la pericia suficiente para administrar una epidural. Ese debate debe reabrirse continuamente porque la tecnología avanza y permite realizar tareas con mayor seguridad por parte de personal menos especializado (hace 100 años los electros eran cosa de laboratorio de cardiología).”
Más de lo mismo.
Y, evidentemente, si se quiere un parto natural, sin vía venosa, sin fármacos, sin monitorización... ¿me quieres explicar para que quieres la epidural? Una técnica invasiva, en la que se usan fármacos, con la que necesitas monitorización, acceso venoso....