Estimados psicólogos, cardiólogos, ginecólogos, internistas en busca de su consulta monográfica y expertos de todo tipo y condición:
Los médicos de familia agradecemos su disposición a ayudarnos a aligerar la carga asistencial de nuestras consultas. Nos alegra saber que los psicólogos están dispuestos a asumir el tratamiento de la angustia vital secundaria a la crisis social en la que vivimos, nos alegra saber que los ginecólogos están dispuestos a tratar de manera integral a las postmenopaúsicas con densitometría incluida, nos alegra saber que los cardiólogos están dispuestos a tratar a nuestros enfermos con insuficiencia cardiaca con telemedicina y enfermeras de enlace incluidas, nos alegra saber que los internistas están dispuestos a encargarse del manejo integral del síndrome X, síndrome metabólico, o como sea que lo llamen ahora a ese síndrome.
En el pasado otros expertos se ofrecieron también a ayudarnos a aligerar nuestra presión asistencial, para que así tuviesemos más tiempo para hacer otras cosas. Así los pediatras se ofrecieron a atender a los "niños" de 16 años y se crearon unidades de paliativos que se encargaban de cuidar a los pacientes en sus domicilios. Sin embargo, pese a que nos libraron de ese porcentaje de carga asistencial, seguimos sin tener tiempo para atender a los pacientes.
Me pregunto qué tipo de actividades han ocupado el tiempo liberado gracias a los pediatras y los equipos de paliativos. No parece que haya sido la atención de nuestros pacientes, si atendemos al tiempo disponible por consulta clínica.
Agradecemos su disposición a ayudar a la atención primaria y su atractiva oferta. Pero es que estamos esperando a ver si viene algun experto que quiera asumir la impresión de vales descuento verdes y rojos, emisión de partes de confirmación semanales por cuadruplicado,
y elaboración de informes para las más variadas actividades lúdicas.
Sin embargo esos expertos no aparecen, y ustedes parecen reacios a realizar ese trabajo que en muchas ocasiones les correspondería.
No se preocupen, su oferta la guardamos aquí en la bandeja de tareas pendientes mientras esperamos a ver si algún experto se anima con la papelería.
sábado 31 de julio de 2010
viernes 30 de julio de 2010
Eres un fracasado
El éxito forma parte del fracaso, del mismo modo que el niño que no se cae nunca no aprende a andar. Lo único que exigimos es ética en el fracaso. Es decir, que te equivoques es tan honorable como que aciertes, pero en ambos casos sin faltar a la ética. El único fracaso no es ganar o perder dinero, sino engañar a los demás. Puedes perder dinero, pero no robarlo. Tom Byers
miércoles 28 de julio de 2010
Clientes imaginarios y adoradores del gerencialismo
Dedicado a Mayol y otros predicadores del gerencialismo (aunque algunos no sepan que lo son), algunos textos de Irigoyen, del que recomiendo su lectura pausada y reflexión (el subrayado e hiperenlazado es mío).
Los supuestos ideológicos de la clientelización
En el contexto social resultante de la reindustrialización, el viejo estado de bienestar no encaja. Por esta razón es sometido a una readaptación desde los intereses, los poderes y los saberes hegemónicos. La aparición de nuevos paradigmas que amparan las nuevas políticas públicas se consolida en todas las esferas del estado. Los modelos neoliberales expresados en las ideas y conceptos económicos procedentes de distintas teorías –la elección pública, teoría del agente principal, teoría de los derechos de propiedad o análisis de los fracasos del sector público– facilitan la consolidación del gerencialismo y los paradigmas postburocráticos. En el sector público se conforma un nuevo modelo cuyos supuestos básicos se importan del sector privado. Se desploman los conceptos burocráticos y profesionales, e irrumpen las nuevas ideas, creencias y valores que simbolizan el cambio.
El gerencialismo es la síntesis de esta mutación. Pone énfasis en lo cuantificable, pretende formular leyes universales y establecer reglas estándar. Su debilidad consiste en la fragilidad de sus conceptos, que construye mediante la generalización de casos específicos. Parece difícil mantener el postulado de la transferibilidad de las soluciones en un medio tan complejo y heterogéneo como el de las sociedades contemporáneas. Se presenta como un sistema científico dotado de una nueva racionalidad e inspirado en el rigor de las ciencias exactas. El escaso sustento teórico del gerencialismo es patente. Carece de un sistema de conceptos integrado y sistematizado. Sus criterios lógicos y reglas de deducción son frágiles. Los casos específicos origen de las nuevas ideas siempre se encuentran vinculados a condiciones singulares. Así, los supuestos sobre los que se asienta son variables y mudan rápidamente.
En contraste con su escasa consistencia teórica, el gerencialismo es eminentemente práctico y orientado a la acción. Produce múltiples imágenes, eslóganes, ejemplos, etiquetas y metáforas. Se puede definir su vocación de convocar a la actividad por la sencillez de sus postulados, que facilitan así su aplicación inmediata presentándose como soluciones. Pero sus propuestas carecen de un fundamento teórico sólido. Se trata de un sistema de acción focalizado a los resultados inmediatos. Frente a la complejidad de los problemas resalta la simplicidad de las soluciones. El activismo termina por desplazar a la reflexión.
Debido al contexto histórico en que aparece, el apogeo de la nueva empresa contrapuesta a las dificultades de las instituciones sociales envejecidas comparece como símbolo de la modernidad y la novedad. Se construye un rígido eje de valoración moderno/antiguo. Cualquier duda o interrogación es interpretada como un vestigio del pasado ignorado y atrasado. Se presenta como verdad empírica del presente.
El gerencialismo se constituye en una ideología blindándose ante las realidades que no encajan con sus supuestos. Se instituye como un discurso que no se encuentra sujeto a deliberación o crítica. Se presenta como única posibilidad empírica y sus postulados tienden a convertirse en dogmas. Al no existir un proceso de revisión crítica, se constituye en una doctrina. Morin la define así: «La doctrina rechaza la contestación, como rechaza toda verificación empírico/lógica que le fuera impuesta por una instancia exterior. Es intrínsecamente irrefutable..., es dogmática por naturaleza: el dogmatismo es precisamente la unión de la rigidez, el blindaje, la arrogancia doctrinarios. La doctrina posee la verdad ella sola, se arroga todos los derechos, siempre es ortodoxa». La tendencia a presentarse como verdad absoluta, como aquello natural o inevitable, como única forma de pragmatismo, refuerza su carácter ideológico. La interrogación, la deliberación, la contrastación y la exploración son minimizadas.
Las metáforas incubadas desde el gerencialismo desempeñan un papel decisivo para explicar las realidades. El conocido teorema de Thomas ilustra el proceso de construcción social de la realidad. Si se afirma una imagen de la realidad, esta imagen termina produciendo efectos reales. Así se configura lo real desde lo imaginario.
El postulado más débil del gerencialismo es el de la transferibilidad de las soluciones. Muchos de los supuestos que se transfieren al campo sanitario son incompatibles con sus especifidades. El desarrollo económico, social y cultural de las sociedades nacidas de la reindustrialización no encajan mecánicamente con el de la medicina. La sociedad de consumo modifica sustantivamente el cuadro de valores y relaciones sociales, generando efectos sobre la asistencia sanitaria. Su complejidad se incrementa notablemente. Se confirma la paradoja de Barsky que constata que cuanto más avanza la medicina y mejoran los indicadores de salud, se produce mayor descontento con la asistencia médica.
La clientelización es un elemento que adquiere su significación insertado en la propuesta general del gerencialismo. Es el espacio donde su naturaleza ideológica se hace más patente. La conversión de los antiguos pacientes en clientes supone la construcción de un mercado imaginario sobre una realidad sólidamente constituida, el sistema sanitario público, de la que se derivan reglas de comportamiento diferentes del modelo del mercado. Se pone de manifiesto la negación de las diferencias y la invisibilización de los sectores que no se ajustan al modelo imaginario. Todos son empaquetados en grupos diagnósticos según variables biológicas y homologados como clientes. Es evidente la disipación de un rasgo esencial de las sociedades nacidas de la reindustrialización, como es la acentuación de las tendencias dualizadoras. La realidad construida desde las premisas gerencialistas no es aquella vivida por los profesionales y los usuarios. Así se constituye un factor que impulsa una crisis cultural permanente.
La reinvención de los pacientes
La clientelización adoptada en las políticas sanitarias de la época actual presenta dificultades insalvables para ser implementada en los servicios sanitarios públicos.
Forma parte de un modelo de mercado intransferible en su integralidad al sector público. Así se constituye en una clientelización imaginaria coherente con lo que se viene denominando como capitalismo de ficción. El nuevo estado también produce, en coherencia, elementos de ficción y privilegia la ingeniería de la comunicación para construir la compleja realidad. La clientelización es un emblema de esa realidad imaginaria propia de una época caracterizada por una abundante riqueza simbólica.
El concepto riguroso de cliente proviene de una relación definida por la libertad de elección del proveedor y el pago directo de su servicio. Ésta es inseparable de un mercado. Ambos atributos constituyen las bases de poder que equilibran la asimétrica relación social entre un profesional y un cliente. Dotado de estos recursos, el cliente puede influir en la relación haciéndola más recíproca y centrada en sus intereses. El profesional tiene que ajustarse al intercambio respondiendo a las expectativas del cliente. En los servicios personales más avanzados se llega a definir el servicio como coproducido por ambas partes.
La asistencia sanitaria pública se encuentra muy fragmentada en niveles asistenciales, especialidades clínicas y de laboratorio y servicios de apoyo. De esta atomización resulta el laberinto asistencial. Muchos procesos exigen generar itinerarios de cierta complejidad. Los sectores bien dotados de recursos poseen aptitudes para verbalizar y estructurar su problema, para descifrar la información recibida, evaluar sus experiencias anteriores, obtener información proveniente de sus variadas relaciones sociales, utilizar su saber adquirido en los mercados y comprar, si fuera necesario, servicios privados alternativos o complementarios que contribuyan a resolver satisfactoriamente su proceso.
Estos segmentos bien dotados de recursos tienen una ventaja esencial. Aquellos usuarios activos, exigentes, instruidos y bien relacionados tienden a ser mejor tratados. Tienen la posibilidad de construirse un itinerario asistencial en el que no pierden el control. Terminan por constituir un grupo de presión eficaz, puesto que en el caso de evaluar el servicio negativamente tienen capacidad de recurrir a otro sistema de servicios alternativo. Su sólida posición se sustenta en la posesión de unas bases de poder que pueden movilizar.
Por el contrario, en el otro polo del campo de los usuarios, numerosos y diversos sectores menos dotados de recursos sólo pueden ser investidos como clientes en el ámbito de la imaginería de la comunicación gerencial. En su realidad vivida tienen que aceptar el servicio aunque su calidad se encuentre por debajo de sus expectativas.
Sus posibilidades de ejercer presión son menguadas. Aparecen difuminados en los resultados de las encuestas de satisfacción fundidos con los sectores de clientes- compradores verdaderos. La heterogeneidad de estos sectores es patente. En él se incluyen grupos que tienen abundantes recursos educativos o de información, pero no de salida a servicios complementarios. Junto a éstos existen grupos con capacidades de compra de servicios alternativos, pero con déficit sustanciales de recursos cognitivos y relacionales. Otros contingentes de usuarios se encuentran en situación de debilidad extrema. Sus comportamientos se inscriben inevitablemente en el fatalismo, indefensión aprendida o cultura subordinada. Su falta de poder conlleva una relación lejana a la de los clientes-compradores.
Sólo aquellos sectores que poseen la totalidad de los recursos señalados, económicos, relacionales, educativos y cognitivos, pueden construir una relación de reciprocidad y ejercer cierto control en la relación con el sistema. Aquellos que carecen de alguno de los recursos, así como los que no pueden aportar nada, acrecientan su dependencia. De este modo se explican algunos malestares cada vez más manifiestos en el campo de los servicios sanitarios, así como la multiplicación de incidentes que desvelan la nueva conflictividad.
El modelo consumerista adoptado por los estados en la época de la reindustrialización es coherente con el nuevo sistema productivo y con las relaciones de poder imperantes, pero poco con las especifidades del sector sanitario público. Los objetivos focalizados en la satisfacción de las expectativas producidas en un contexto de explosión de necesidades percibidas y de tanta heterogeneidad social son cuestionables. Los sectores peor dotados de recursos generan expectativas crecientes debido a su posición en los procesos de reconocimiento y adopción de necesidades que se producen en el nivel del consumo. Así se generan las bases de malestares latentes.
La reforma de los sistemas sanitarios desde la perspectiva de las ideologías gerencialistas inspiradas en el mercado genera una discriminación adicional en los sectores sociales ya penalizados por el mercado de trabajo y por otras instancias sociales. Son convertidos en clientes imaginarios, de modo que se subordinan a las demandas producidas desde los sectores sociales bien dotados. De este modo son ignorados los determinantes de sus usos del sistema sanitario. Las políticas sanitarias se orientan por valores consumeristas que subordinan a la eficacia social. Se sobreentiende que el estado debe producir servicios públicos de calidad antes que valores públicos.
Así se corre el riesgo de proyectar la responsabilidad de los problemas sobre los sectores con mayores carencias. El sistema puede terminar reforzando las desigualdades sociales en vez de atenuarlas. La reinvención del gobierno inicia un proceso creativo que finaliza con la reinvención de los pacientes. En los circuitos profesionales apenas se percibe discusión y deliberación al respecto. Pero los profesionales sanitarios protagonistas de la asistencia viven cotidianamente el desencuentro entre los conceptos gerencialistas y las realidades donde se hacen presentes indicios de que algo no encaja bien. Es el retorno inexorable de lo que ha sido relegado.
Los supuestos ideológicos de la clientelización
En el contexto social resultante de la reindustrialización, el viejo estado de bienestar no encaja. Por esta razón es sometido a una readaptación desde los intereses, los poderes y los saberes hegemónicos. La aparición de nuevos paradigmas que amparan las nuevas políticas públicas se consolida en todas las esferas del estado. Los modelos neoliberales expresados en las ideas y conceptos económicos procedentes de distintas teorías –la elección pública, teoría del agente principal, teoría de los derechos de propiedad o análisis de los fracasos del sector público– facilitan la consolidación del gerencialismo y los paradigmas postburocráticos. En el sector público se conforma un nuevo modelo cuyos supuestos básicos se importan del sector privado. Se desploman los conceptos burocráticos y profesionales, e irrumpen las nuevas ideas, creencias y valores que simbolizan el cambio.
El gerencialismo es la síntesis de esta mutación. Pone énfasis en lo cuantificable, pretende formular leyes universales y establecer reglas estándar. Su debilidad consiste en la fragilidad de sus conceptos, que construye mediante la generalización de casos específicos. Parece difícil mantener el postulado de la transferibilidad de las soluciones en un medio tan complejo y heterogéneo como el de las sociedades contemporáneas. Se presenta como un sistema científico dotado de una nueva racionalidad e inspirado en el rigor de las ciencias exactas. El escaso sustento teórico del gerencialismo es patente. Carece de un sistema de conceptos integrado y sistematizado. Sus criterios lógicos y reglas de deducción son frágiles. Los casos específicos origen de las nuevas ideas siempre se encuentran vinculados a condiciones singulares. Así, los supuestos sobre los que se asienta son variables y mudan rápidamente.
En contraste con su escasa consistencia teórica, el gerencialismo es eminentemente práctico y orientado a la acción. Produce múltiples imágenes, eslóganes, ejemplos, etiquetas y metáforas. Se puede definir su vocación de convocar a la actividad por la sencillez de sus postulados, que facilitan así su aplicación inmediata presentándose como soluciones. Pero sus propuestas carecen de un fundamento teórico sólido. Se trata de un sistema de acción focalizado a los resultados inmediatos. Frente a la complejidad de los problemas resalta la simplicidad de las soluciones. El activismo termina por desplazar a la reflexión.
Debido al contexto histórico en que aparece, el apogeo de la nueva empresa contrapuesta a las dificultades de las instituciones sociales envejecidas comparece como símbolo de la modernidad y la novedad. Se construye un rígido eje de valoración moderno/antiguo. Cualquier duda o interrogación es interpretada como un vestigio del pasado ignorado y atrasado. Se presenta como verdad empírica del presente.
El gerencialismo se constituye en una ideología blindándose ante las realidades que no encajan con sus supuestos. Se instituye como un discurso que no se encuentra sujeto a deliberación o crítica. Se presenta como única posibilidad empírica y sus postulados tienden a convertirse en dogmas. Al no existir un proceso de revisión crítica, se constituye en una doctrina. Morin la define así: «La doctrina rechaza la contestación, como rechaza toda verificación empírico/lógica que le fuera impuesta por una instancia exterior. Es intrínsecamente irrefutable..., es dogmática por naturaleza: el dogmatismo es precisamente la unión de la rigidez, el blindaje, la arrogancia doctrinarios. La doctrina posee la verdad ella sola, se arroga todos los derechos, siempre es ortodoxa». La tendencia a presentarse como verdad absoluta, como aquello natural o inevitable, como única forma de pragmatismo, refuerza su carácter ideológico. La interrogación, la deliberación, la contrastación y la exploración son minimizadas.
Las metáforas incubadas desde el gerencialismo desempeñan un papel decisivo para explicar las realidades. El conocido teorema de Thomas ilustra el proceso de construcción social de la realidad. Si se afirma una imagen de la realidad, esta imagen termina produciendo efectos reales. Así se configura lo real desde lo imaginario.
El postulado más débil del gerencialismo es el de la transferibilidad de las soluciones. Muchos de los supuestos que se transfieren al campo sanitario son incompatibles con sus especifidades. El desarrollo económico, social y cultural de las sociedades nacidas de la reindustrialización no encajan mecánicamente con el de la medicina. La sociedad de consumo modifica sustantivamente el cuadro de valores y relaciones sociales, generando efectos sobre la asistencia sanitaria. Su complejidad se incrementa notablemente. Se confirma la paradoja de Barsky que constata que cuanto más avanza la medicina y mejoran los indicadores de salud, se produce mayor descontento con la asistencia médica.
La clientelización es un elemento que adquiere su significación insertado en la propuesta general del gerencialismo. Es el espacio donde su naturaleza ideológica se hace más patente. La conversión de los antiguos pacientes en clientes supone la construcción de un mercado imaginario sobre una realidad sólidamente constituida, el sistema sanitario público, de la que se derivan reglas de comportamiento diferentes del modelo del mercado. Se pone de manifiesto la negación de las diferencias y la invisibilización de los sectores que no se ajustan al modelo imaginario. Todos son empaquetados en grupos diagnósticos según variables biológicas y homologados como clientes. Es evidente la disipación de un rasgo esencial de las sociedades nacidas de la reindustrialización, como es la acentuación de las tendencias dualizadoras. La realidad construida desde las premisas gerencialistas no es aquella vivida por los profesionales y los usuarios. Así se constituye un factor que impulsa una crisis cultural permanente.
La reinvención de los pacientes
La clientelización adoptada en las políticas sanitarias de la época actual presenta dificultades insalvables para ser implementada en los servicios sanitarios públicos.
Forma parte de un modelo de mercado intransferible en su integralidad al sector público. Así se constituye en una clientelización imaginaria coherente con lo que se viene denominando como capitalismo de ficción. El nuevo estado también produce, en coherencia, elementos de ficción y privilegia la ingeniería de la comunicación para construir la compleja realidad. La clientelización es un emblema de esa realidad imaginaria propia de una época caracterizada por una abundante riqueza simbólica.
El concepto riguroso de cliente proviene de una relación definida por la libertad de elección del proveedor y el pago directo de su servicio. Ésta es inseparable de un mercado. Ambos atributos constituyen las bases de poder que equilibran la asimétrica relación social entre un profesional y un cliente. Dotado de estos recursos, el cliente puede influir en la relación haciéndola más recíproca y centrada en sus intereses. El profesional tiene que ajustarse al intercambio respondiendo a las expectativas del cliente. En los servicios personales más avanzados se llega a definir el servicio como coproducido por ambas partes.
La asistencia sanitaria pública se encuentra muy fragmentada en niveles asistenciales, especialidades clínicas y de laboratorio y servicios de apoyo. De esta atomización resulta el laberinto asistencial. Muchos procesos exigen generar itinerarios de cierta complejidad. Los sectores bien dotados de recursos poseen aptitudes para verbalizar y estructurar su problema, para descifrar la información recibida, evaluar sus experiencias anteriores, obtener información proveniente de sus variadas relaciones sociales, utilizar su saber adquirido en los mercados y comprar, si fuera necesario, servicios privados alternativos o complementarios que contribuyan a resolver satisfactoriamente su proceso.
Estos segmentos bien dotados de recursos tienen una ventaja esencial. Aquellos usuarios activos, exigentes, instruidos y bien relacionados tienden a ser mejor tratados. Tienen la posibilidad de construirse un itinerario asistencial en el que no pierden el control. Terminan por constituir un grupo de presión eficaz, puesto que en el caso de evaluar el servicio negativamente tienen capacidad de recurrir a otro sistema de servicios alternativo. Su sólida posición se sustenta en la posesión de unas bases de poder que pueden movilizar.
Por el contrario, en el otro polo del campo de los usuarios, numerosos y diversos sectores menos dotados de recursos sólo pueden ser investidos como clientes en el ámbito de la imaginería de la comunicación gerencial. En su realidad vivida tienen que aceptar el servicio aunque su calidad se encuentre por debajo de sus expectativas.
Sus posibilidades de ejercer presión son menguadas. Aparecen difuminados en los resultados de las encuestas de satisfacción fundidos con los sectores de clientes- compradores verdaderos. La heterogeneidad de estos sectores es patente. En él se incluyen grupos que tienen abundantes recursos educativos o de información, pero no de salida a servicios complementarios. Junto a éstos existen grupos con capacidades de compra de servicios alternativos, pero con déficit sustanciales de recursos cognitivos y relacionales. Otros contingentes de usuarios se encuentran en situación de debilidad extrema. Sus comportamientos se inscriben inevitablemente en el fatalismo, indefensión aprendida o cultura subordinada. Su falta de poder conlleva una relación lejana a la de los clientes-compradores.
Sólo aquellos sectores que poseen la totalidad de los recursos señalados, económicos, relacionales, educativos y cognitivos, pueden construir una relación de reciprocidad y ejercer cierto control en la relación con el sistema. Aquellos que carecen de alguno de los recursos, así como los que no pueden aportar nada, acrecientan su dependencia. De este modo se explican algunos malestares cada vez más manifiestos en el campo de los servicios sanitarios, así como la multiplicación de incidentes que desvelan la nueva conflictividad.
El modelo consumerista adoptado por los estados en la época de la reindustrialización es coherente con el nuevo sistema productivo y con las relaciones de poder imperantes, pero poco con las especifidades del sector sanitario público. Los objetivos focalizados en la satisfacción de las expectativas producidas en un contexto de explosión de necesidades percibidas y de tanta heterogeneidad social son cuestionables. Los sectores peor dotados de recursos generan expectativas crecientes debido a su posición en los procesos de reconocimiento y adopción de necesidades que se producen en el nivel del consumo. Así se generan las bases de malestares latentes.
La reforma de los sistemas sanitarios desde la perspectiva de las ideologías gerencialistas inspiradas en el mercado genera una discriminación adicional en los sectores sociales ya penalizados por el mercado de trabajo y por otras instancias sociales. Son convertidos en clientes imaginarios, de modo que se subordinan a las demandas producidas desde los sectores sociales bien dotados. De este modo son ignorados los determinantes de sus usos del sistema sanitario. Las políticas sanitarias se orientan por valores consumeristas que subordinan a la eficacia social. Se sobreentiende que el estado debe producir servicios públicos de calidad antes que valores públicos.
Así se corre el riesgo de proyectar la responsabilidad de los problemas sobre los sectores con mayores carencias. El sistema puede terminar reforzando las desigualdades sociales en vez de atenuarlas. La reinvención del gobierno inicia un proceso creativo que finaliza con la reinvención de los pacientes. En los circuitos profesionales apenas se percibe discusión y deliberación al respecto. Pero los profesionales sanitarios protagonistas de la asistencia viven cotidianamente el desencuentro entre los conceptos gerencialistas y las realidades donde se hacen presentes indicios de que algo no encaja bien. Es el retorno inexorable de lo que ha sido relegado.
Preguntas tontas
Recuerdo la cara de asombro que algún R1 (de familia o de otra especialidad) ponía cuando me veía pasar consulta en las urgencias del hospital.
Un R1 en una de sus primeras guardias de hospital es lo más parecido a un flan Dull con pijama y zuecos que puedas encontrar. Es frecuente que te busquen como "R mayor" para que les ayudes con un paciente.
Siendo ya un R4 de medicina de familia en las urgencias del hospital uno es una especie de elefante en una cacharrería. Sobre todo si utiliza las herramientas de su especialidad en un entorno tan tecnificado como el hospital. El abordaje biopsicosocial es algo extraño para el residente hospitalario o como mucho es algo que ha leido en teoría pero en lo que no confía demasiado (donde esté un TAC que se quite una anamnesis).
Algunos me miraban con incredulidad cuando preguntaba a algún paciente inmigrante "¿usted tiene amigos?", o "¿quién le ha acompañado al hospital?". Datos que te dan pistas sobre el verdadero motivo por el cual consultan por palpitaciones a las 3 de la mañana.
Algunos R1 seguían considerando una chorrada preguntar por esas cosas, pero creo que a otros al menos les daba qué pensar cuando uno era capaz de adivinar (gracias al conocimiento del contexto comunitario) cosas como que ese paciente que consulta por pirosis a las 4 de la mañana es de Bangladesh, trabaja en un Kebab que cierra a las 2 de la mañana y además come allí todos los días, o ese chaval que viene con una contusión tras agresión hace 3 meses que empezó a ciclarse anabolizantes en el gimnasio porque se está preparando para la temporada de verano trabajar como gogó en Ibiza, y desde entonces tiene brotes de agresividad por los que ha roto con su pareja.
Por eso me alegra leer que ya hay evidencias científicas de que tener amigos es tan bueno para la salud como dejar de fumar. Al final mis preguntas no eran tan tontas como algunos R1 creían.
martes 27 de julio de 2010
Dentro de tí hay una estrella
Y si eres un cirujano plástico brillará...
La medicina espectáculo para la sociedad que tan bien describió en 1967 Debod. Es la única respuesta que se me ocurre tras preguntarme, al igual que Jose Luis Quintana la razón para mostrar públicamente y en rueda de prensa, como si fuera "la parada de los freaks", al primer trasplantado de cara de España.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser públicos, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Juramento Hipocrático
La medicina espectáculo para la sociedad que tan bien describió en 1967 Debod. Es la única respuesta que se me ocurre tras preguntarme, al igual que Jose Luis Quintana la razón para mostrar públicamente y en rueda de prensa, como si fuera "la parada de los freaks", al primer trasplantado de cara de España.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser públicos, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas. Juramento Hipocrático
sábado 24 de julio de 2010
Manolete, si no sabes diseñar agendas paqué te metes
Anda el patio revuelto en la atención primaria madrileña. Yo como ahora estoy en paro voluntario (hasta septiembre no paso consulta) y además no tengo plaza fija observo todo desde la barrera.
La revuelta viene porque desde las gerencias han decidido que eso de que cada médico y enfermera se organicen sus agendas no puede ser, que luego hay muchos que se escaquean.
Cuando era niño en el colegio de los Salesianos recuerdo que cuando alguien hacía una trastada (como escribir "Don Eutimio es un cabezón" en la pizarra) Don Eutimio, que tenía un enorme cabezón, se enfadaba mucho. Incapaz de identificar al culpable de la fechoría amenazaba a toda la clase a quedarse sin recreo a no ser que el malhechor se delatara (o le delataran). La estrategia de Don Eutimio no funcionaba, no sé si por un espíritu de compañerismo infantil o porque uno prefería quedarse sin recreo a que el delincuente juvenil de tu clase te robara el bocadillo del recreo por el resto de tus días.
Cuando uno es incapaz de identificar a los escaqueados y además no puede (o no se atreve) a expedientarles la solución sencilla es aplicar el "café para todos", que es una forma excelente de desmotivar al personal, porque no hay nada que desmotive más que las injusticias (ver que el del al lado no da un palo al agua y gana lo mismo que tú hace que al final tú tampoco des un palo al agua).
Así que a algún gerente de la dirección de Atención Primaria de Madrid se le ha ocurrido homogeneizar las agendas de los profesionales para así dar un mejor servicio a los clientes. Para ello, según se quejan los profesionales sanitarios, está quitando libertad a los trabajadores de organizar sus ritmos de trabajo.
Sin entrar a debatir si la medida es acertada o no he tenido la suerte de acceder a la presentación powerpoint que los responsables de la reforma de las agendas están mostrando por ahí para defender sus medidas.
Y mirándolas por encima me topo con esta joyita:
Cuando uno quiere tomar una decisión "porque le sale de los cojones" pero necesita justificarla y darle un aire de rigor "científico" lo que suele hacer es acudir a las matemáticas. Poner una gráfica de la distribución normal (con formulita compleja incluida) es un recurso muy socorrido en estos casos.
Los nazis ya lo hicieron inventándose toda una ciencia basada en medir la nariz y el craneo de los judios y los "alemanes guays" y concluir que existían razones científicas y matemáticas que permitían distinguir a los übermenschen de las ratas judías; y todo porque a Hitler no le dejaron entrar en la escuela de bellas artes y además la tenía pequeña.
Así uno puede hacer frente a las críticas (razonables o no) sin necesidad de decir que la medida se hace porque no son capaces de identificar a los escaqueados (es decir de cumplir con su trabajo como gerentes). La medida se toma porque lo dice la distribución normal, la media y la desviación típica. Y todo el mundo se calla, porque nadie entiende en realidad la distribución normal excepto el señor Gauss que fue el que la inventó y que además ya está muerto.
Yo no sé mucho de matemáticas y estadística pero sí recuerdo que cuando se trata de estudiar fenómenos discretos distribuidos en el tiempo (como por ejemplo los fenómenos de colas, o lo que es lo mismo la probabilidad de que un paciente solicite una consulta sin cita previa o te surja un aviso urgente a domicilio) lo que se usa es la distribución de Poisson, y no la distribución normal.
Y sí, la distribución normal es una aproximación válida a la distribución de Poisson cuando lambda es mayor de 1000 (es decir si tuvieramos 1000 pacientes citados al día por consulta).
De modo que sospecho que todo el planteamiento de diseño de la agenda basado en la distribución normal puede fracasar estrepitosamente por la ineptitud de algún iluminado que no entiende de matemáticas pero le mola poner gráficas en los powerpoints.
A no ser, por supuesto, que:
1) para el diseño final de las agendas de citas no se haya tenido en cuenta dicho modelo matemático y se haya hecho realmente a ojo (la distribución normal era solo un truco de magia para despistar).
2) realmente el objetivo final de la gerencia sea lograr que veamos 1000 pacientes al día, es decir lograr que la realidad se ajuste a su modelo teórico (más o menos como Stalin con sus Checas).
La revuelta viene porque desde las gerencias han decidido que eso de que cada médico y enfermera se organicen sus agendas no puede ser, que luego hay muchos que se escaquean.
Cuando era niño en el colegio de los Salesianos recuerdo que cuando alguien hacía una trastada (como escribir "Don Eutimio es un cabezón" en la pizarra) Don Eutimio, que tenía un enorme cabezón, se enfadaba mucho. Incapaz de identificar al culpable de la fechoría amenazaba a toda la clase a quedarse sin recreo a no ser que el malhechor se delatara (o le delataran). La estrategia de Don Eutimio no funcionaba, no sé si por un espíritu de compañerismo infantil o porque uno prefería quedarse sin recreo a que el delincuente juvenil de tu clase te robara el bocadillo del recreo por el resto de tus días.
Cuando uno es incapaz de identificar a los escaqueados y además no puede (o no se atreve) a expedientarles la solución sencilla es aplicar el "café para todos", que es una forma excelente de desmotivar al personal, porque no hay nada que desmotive más que las injusticias (ver que el del al lado no da un palo al agua y gana lo mismo que tú hace que al final tú tampoco des un palo al agua).
Así que a algún gerente de la dirección de Atención Primaria de Madrid se le ha ocurrido homogeneizar las agendas de los profesionales para así dar un mejor servicio a los clientes. Para ello, según se quejan los profesionales sanitarios, está quitando libertad a los trabajadores de organizar sus ritmos de trabajo.
Sin entrar a debatir si la medida es acertada o no he tenido la suerte de acceder a la presentación powerpoint que los responsables de la reforma de las agendas están mostrando por ahí para defender sus medidas.
Y mirándolas por encima me topo con esta joyita:
Cuando uno quiere tomar una decisión "porque le sale de los cojones" pero necesita justificarla y darle un aire de rigor "científico" lo que suele hacer es acudir a las matemáticas. Poner una gráfica de la distribución normal (con formulita compleja incluida) es un recurso muy socorrido en estos casos.
Los nazis ya lo hicieron inventándose toda una ciencia basada en medir la nariz y el craneo de los judios y los "alemanes guays" y concluir que existían razones científicas y matemáticas que permitían distinguir a los übermenschen de las ratas judías; y todo porque a Hitler no le dejaron entrar en la escuela de bellas artes y además la tenía pequeña.
Así uno puede hacer frente a las críticas (razonables o no) sin necesidad de decir que la medida se hace porque no son capaces de identificar a los escaqueados (es decir de cumplir con su trabajo como gerentes). La medida se toma porque lo dice la distribución normal, la media y la desviación típica. Y todo el mundo se calla, porque nadie entiende en realidad la distribución normal excepto el señor Gauss que fue el que la inventó y que además ya está muerto.
Yo no sé mucho de matemáticas y estadística pero sí recuerdo que cuando se trata de estudiar fenómenos discretos distribuidos en el tiempo (como por ejemplo los fenómenos de colas, o lo que es lo mismo la probabilidad de que un paciente solicite una consulta sin cita previa o te surja un aviso urgente a domicilio) lo que se usa es la distribución de Poisson, y no la distribución normal.
Y sí, la distribución normal es una aproximación válida a la distribución de Poisson cuando lambda es mayor de 1000 (es decir si tuvieramos 1000 pacientes citados al día por consulta).
De modo que sospecho que todo el planteamiento de diseño de la agenda basado en la distribución normal puede fracasar estrepitosamente por la ineptitud de algún iluminado que no entiende de matemáticas pero le mola poner gráficas en los powerpoints.
A no ser, por supuesto, que:
1) para el diseño final de las agendas de citas no se haya tenido en cuenta dicho modelo matemático y se haya hecho realmente a ojo (la distribución normal era solo un truco de magia para despistar).
2) realmente el objetivo final de la gerencia sea lograr que veamos 1000 pacientes al día, es decir lograr que la realidad se ajuste a su modelo teórico (más o menos como Stalin con sus Checas).
Cuanto daño ha hecho la asociación de la prensa
Los periodistas, al contrario de lo que pueda creerse, no son en general usuarios de la sanidad pública. Disfrutan de un sistema sanitario privado (la "Asociación de la Prensa") gracias a un convenio con el sistema público de salud.
Lo que diferencia a los pacientes de la Asociación de la Prensa del resto de mortales usuarios del sistema sanitario público es que pueden acceder directamente a los especialistas. Esto se traduce en la práctica en que no hacen uso (o si lo hacen es testimonial) de los médicos de familia. Sí de los pediatras de atención primaria (porque los pediatras, aunque trabajen en atención primaria viendo "catarros" sí son considerados "especialistas").
Por supuesto los miembros de la "asociación de la prensa" como otros colectivos socialmente privilegiados, pueden elegir cada año si seguir en la "privada" o pasarse a la "pública". Es decir, si las cosas se ponen feas y hace falta un trasplante tienen acceso a los hospitales públicos, pero si se trata de tener un parto con habitación individual o de ir al dermatólogo para tratar un acné se quedan en el privado.
Una de las consecuencias inmediatas de que los periodistas no usen la atención primaria es que en los medios de comunicación la figura del médico de familia es inexistente y cuando aparece está repleta de tópicos o muy distorsionada. Esto desde luego no ayuda a que la atención primaria tenga un papel importante a nivel social (al igual que no ayuda que los jueces, los trabajadores de la Comunidad de Madrid, las personas de nivel socioeconómico alto o los políticos tampoco usen la atención primaria).
Un ejemplo claro de esto es el artículo que Ángel Díaz, periodistas de El Mundo dedica al "médico rural".
Es un artículo lleno de tópicos, algunos ciertos, que confunde la figura del médico rural aislado con la del "médico de familia", dando a entender que el médico que trata a toda la familia, realiza abordajes biopsicosociales, cirugía menor y visitas a domicilio es algo a extinguir, que existe solo en aquellos lugares tan aislados que no pueden aspirar a nada mejor.
Ya su primer párrafo nos dice mucho acerca del conocimiento real de la figura del médico de familia que tienen los periodistas (que se refleja luego en los medios de comunicación de masas):
Las nuevas tecnologías y comunicaciones han logrado que, poco a poco, la medicina moderna alcance los rincones más recónditos de nuestra geografía, pero aún existen entornos rurales donde es posible -y necesario- desempeñar una labor muy parecida a la del tradicional médico de pueblo.
Aquí se contrapone la "medicina moderna" al "médico de pueblo". Cuando es precisamente todo lo contrario. Cualquiera que conozca la atención primaria (al menos en España) sabe que es precisamente este nivel asistencial el que antes ha integrado las nuevas tecnologías de comunicación en su práctica diaria. Empezando por el uso del teléfono móvil o la "consulta por internet", la adopción de las redes sociales como forma de comunicarse con los pacientes o el simple hecho de que la implantación de la historia clínica electrónica es superior al 90% en la atención primaria y mucho menor en atención especializada.
Los médicos de familia (los de pueblo y los de ciudad) son mucho más modernos (en cuanto a tecnologías de la información y comunicación se refiere) que los médicos de los hospitales. Bien lo explicaba Roberto Sánchez en su descripción sobre una rotación rural: "Estas redes ocultas interactúan y se potencian por Internet, el conocimiento internacional viaja sin cesar de un extremo a otro del mundo y al final tienes al paisano de tu pueblo beneficiándose de las
últimas novedades internacionales. Eso es bonito."
Me sorprendo al leer artículos como los de Ángel Díaz. Artículos donde se da por supuesto que morir en tu propia casa es un lujo solo al alcance de los privilegiados que pueden contar con "un médico de pueblo".
Los periodistas y los "mandamases" deberían saber que existen médicos dispuestos a hacer de "médicos de pueblo" en todos los centros de salud de todas las ciudades. Pero para poder disfrutar de las ventajas del médico de pueblo (cercano y accesible) y poder "morir en casa" es fundamental defender su papel dentro del sistema sanitario. Y para ello nada mejor como empezar a visitar el centro de salud no solo para recoger recetas.
Los médicos de familia se merecen esa oportunidad. Incluso los periodistas se la merecen.
Lo que diferencia a los pacientes de la Asociación de la Prensa del resto de mortales usuarios del sistema sanitario público es que pueden acceder directamente a los especialistas. Esto se traduce en la práctica en que no hacen uso (o si lo hacen es testimonial) de los médicos de familia. Sí de los pediatras de atención primaria (porque los pediatras, aunque trabajen en atención primaria viendo "catarros" sí son considerados "especialistas").
Por supuesto los miembros de la "asociación de la prensa" como otros colectivos socialmente privilegiados, pueden elegir cada año si seguir en la "privada" o pasarse a la "pública". Es decir, si las cosas se ponen feas y hace falta un trasplante tienen acceso a los hospitales públicos, pero si se trata de tener un parto con habitación individual o de ir al dermatólogo para tratar un acné se quedan en el privado.
Una de las consecuencias inmediatas de que los periodistas no usen la atención primaria es que en los medios de comunicación la figura del médico de familia es inexistente y cuando aparece está repleta de tópicos o muy distorsionada. Esto desde luego no ayuda a que la atención primaria tenga un papel importante a nivel social (al igual que no ayuda que los jueces, los trabajadores de la Comunidad de Madrid, las personas de nivel socioeconómico alto o los políticos tampoco usen la atención primaria).
Un ejemplo claro de esto es el artículo que Ángel Díaz, periodistas de El Mundo dedica al "médico rural".
Es un artículo lleno de tópicos, algunos ciertos, que confunde la figura del médico rural aislado con la del "médico de familia", dando a entender que el médico que trata a toda la familia, realiza abordajes biopsicosociales, cirugía menor y visitas a domicilio es algo a extinguir, que existe solo en aquellos lugares tan aislados que no pueden aspirar a nada mejor.
Ya su primer párrafo nos dice mucho acerca del conocimiento real de la figura del médico de familia que tienen los periodistas (que se refleja luego en los medios de comunicación de masas):
Las nuevas tecnologías y comunicaciones han logrado que, poco a poco, la medicina moderna alcance los rincones más recónditos de nuestra geografía, pero aún existen entornos rurales donde es posible -y necesario- desempeñar una labor muy parecida a la del tradicional médico de pueblo.
Aquí se contrapone la "medicina moderna" al "médico de pueblo". Cuando es precisamente todo lo contrario. Cualquiera que conozca la atención primaria (al menos en España) sabe que es precisamente este nivel asistencial el que antes ha integrado las nuevas tecnologías de comunicación en su práctica diaria. Empezando por el uso del teléfono móvil o la "consulta por internet", la adopción de las redes sociales como forma de comunicarse con los pacientes o el simple hecho de que la implantación de la historia clínica electrónica es superior al 90% en la atención primaria y mucho menor en atención especializada.
Los médicos de familia (los de pueblo y los de ciudad) son mucho más modernos (en cuanto a tecnologías de la información y comunicación se refiere) que los médicos de los hospitales. Bien lo explicaba Roberto Sánchez en su descripción sobre una rotación rural: "Estas redes ocultas interactúan y se potencian por Internet, el conocimiento internacional viaja sin cesar de un extremo a otro del mundo y al final tienes al paisano de tu pueblo beneficiándose de las
últimas novedades internacionales. Eso es bonito."
Me sorprendo al leer artículos como los de Ángel Díaz. Artículos donde se da por supuesto que morir en tu propia casa es un lujo solo al alcance de los privilegiados que pueden contar con "un médico de pueblo".
Los periodistas y los "mandamases" deberían saber que existen médicos dispuestos a hacer de "médicos de pueblo" en todos los centros de salud de todas las ciudades. Pero para poder disfrutar de las ventajas del médico de pueblo (cercano y accesible) y poder "morir en casa" es fundamental defender su papel dentro del sistema sanitario. Y para ello nada mejor como empezar a visitar el centro de salud no solo para recoger recetas.
Los médicos de familia se merecen esa oportunidad. Incluso los periodistas se la merecen.
viernes 23 de julio de 2010
jueves 22 de julio de 2010
Quien es el tonto
Dicen los entendidos que en toda partida de póker participa un tonto, y lo primero que hay que hacer para situarse es localizarlo. Y si no consigues localizarlo, entonces es que el tonto eres tú.
Del muy recomendable blog del Profesor Ariño.
Del muy recomendable blog del Profesor Ariño.
miércoles 21 de julio de 2010
Cavidades húmedas
Ando estos días revisando los datos de mortalidad por cáncer para un artículo sobre prevención del cáncer que me han encargado.
Digamos que el "repoker de ases" (o full de negros-chinos) en cuanto a prevención del cáncer (y campañas mediáticas) se lo llevan: mama, pulmón, colon, próstata y cuello de útero.
Uno pensaría que la importancia mediática de estos cánceres se debe a que son los más frecuentes o los que matan más gente joven. Y sí, esto es así para pulmón (20.000 muertes al año), colon (10.000 muertes al año) mama (6.000 muertes al año) e incluso próstata (5.000 muertes al año, solamente en varones).
Sin embargo uno se encuentra con la sorpresa del cáncer de cuello de útero. Si juntamos todos los tumores de útero (incluyendo al de cuello de útero y también al de endometrio) murieron 1.966 mujeres de este cáncer en 2008.
Sorprendentemente de cáncer de boca y faringe murieron 2.060 personas (1.628 varones y 432 mujeres).
Ambos son cánceres que aparecen en cavidades húmedas, de fácil acceso para el médico (en un caso mediante colposcopio y citología y en el otro mediante un palito de madera). ¿Por qué entonces tanta diferencia entre las campañas mediáticas respecto al cáncer de cuello de útero y el cáncer de boca?. ¿Miramos bien las bocas de nuestros pacientes?.
¿Quizá la razón sea que no hay una vacuna capaz de generar negocio para el cáncer de boca? ¿Será que faltan famosos para darle visibilidad social? ¿Quizá es que el palito de madera no tiene glamour?.
¿Tendrá todo esto alguna relación con el hecho de que el gasto farmaceútico es muy superior en mujeres que en hombres en nuestro pais?.
Asuntos inquietantes para pensar en medio de una ola de calor...
martes 20 de julio de 2010
Flatulencias
-"Doctor, vengo porque estoy todo el día tirándome unos pedos tremendos, que no huelen ni hacen ruido pero es que a mi me molestan mucho".
-"Ya veo. Tomese estas pastillas tres veces al día y vuelva la semana que viene"
....
a la semana siguiente
....
-"¿Qué tal le ha ido?"
-"Doctor, mal! muy mal!... con las pastillas esas que me mandó ahora los pedos huelen fatal!!!"
-"Bueno, ya le hemos curado la sinusitis, ahora vamos a por la sordera"
-"Ya veo. Tomese estas pastillas tres veces al día y vuelva la semana que viene"
....
a la semana siguiente
....
-"¿Qué tal le ha ido?"
-"Doctor, mal! muy mal!... con las pastillas esas que me mandó ahora los pedos huelen fatal!!!"
-"Bueno, ya le hemos curado la sinusitis, ahora vamos a por la sordera"
miércoles 14 de julio de 2010
Coordinando primaria con el hospital.
Impagable post de El desembarco de la flota donde se explica muy bien aquello de "por qué le llaman coordinación cuando quieren decir subordinación". Y es que esta es la típica propuesta de continuidad asistencial (¿y de programas de gestión de crónicos?) que muchos especialistas del hospital presentan a los "MAP":
“…Yo, el hospital, que soy el Área De Cuidados pienso que deriváis mucho, por lo que mi lista de espera es grande ( lo que me obliga a hacer peonadas), así pues, decido que el Área De Continuidad Asistencial, es decir, vosotros, médicos de familia, de cabecera, generalistas, de primaria… tenéis que mandarnos menos gente. Ahora bien, como mandáis de todo, y de qué manera, os propongo en qué condiciones quiero recibirlo por lo que os mando como tenéis que hacerlo. Ahora bien, de momento, yo no os diré que le voy a hacer a vuestro paciente, tampoco cuanto tiempo tardaré en verlo y cuando os lo devolveré y por supuesto la carga burocrática (recetas, IT, nuevas pruebas diagnosticas, interconsultas…) será como viene siendo hasta la fecha. ¿Os parece bien?, pues ya tenéis los protocolos de coordinación entre niveles asistenciales...”
Impagable también el video que lo acompaña no se lo pierdan...
“…Yo, el hospital, que soy el Área De Cuidados pienso que deriváis mucho, por lo que mi lista de espera es grande ( lo que me obliga a hacer peonadas), así pues, decido que el Área De Continuidad Asistencial, es decir, vosotros, médicos de familia, de cabecera, generalistas, de primaria… tenéis que mandarnos menos gente. Ahora bien, como mandáis de todo, y de qué manera, os propongo en qué condiciones quiero recibirlo por lo que os mando como tenéis que hacerlo. Ahora bien, de momento, yo no os diré que le voy a hacer a vuestro paciente, tampoco cuanto tiempo tardaré en verlo y cuando os lo devolveré y por supuesto la carga burocrática (recetas, IT, nuevas pruebas diagnosticas, interconsultas…) será como viene siendo hasta la fecha. ¿Os parece bien?, pues ya tenéis los protocolos de coordinación entre niveles asistenciales...”
Impagable también el video que lo acompaña no se lo pierdan...
Y el premio al neologismo gilipollas de la semana va para...
"Clinomics"... que viene a ser algo así como la historia clínica de toda la vida pero con capacidad de generar becas de investigación FIS.
Leido en un tweet tal que así: "Genomic data should be integrated with Clinical data (Clinomics) via existing algorithms for lifestyle + env factors aunque aparece incluso en un artículo serio de PubMed de hace 9 años.
PD: pensaba que mi neologismo gilipollístico "wiitis", capaz de generar un New England sería difícil de superar, pero siempre hay candidados dispuestos a sorprendernos.
Leido en un tweet tal que así: "Genomic data should be integrated with Clinical data (Clinomics) via existing algorithms for lifestyle + env factors aunque aparece incluso en un artículo serio de PubMed de hace 9 años.
PD: pensaba que mi neologismo gilipollístico "wiitis", capaz de generar un New England sería difícil de superar, pero siempre hay candidados dispuestos a sorprendernos.
martes 13 de julio de 2010
Toyotistas y dospuntoceristas: la no tan nueva plaga
Paul Starr recibió el premio Pullitzer de 1982 por su libro titulado "La Transformación Social de la Medicina Americana". En su capítulo final "La llegada de la corporación", Starr expresaba su preocupación sobre "aquellos que hablan de la planificación de los sistemas sanitarios en los años 70 que ahora hablan del marketing de los servicios de salud. En todas partes uno ve el crecimiento de una mentalidad de marketing en los servicios sanitarios. Y, en realidad, los graduados de las escuelas de negocios están desplazando a los graduados en salud pública, gerentes de hospitales e incluso a los médicos entre las posiciones más influyentes de las organizaciones sanitarias."
Ya he hablado en muchas ocasiones en este blog sobre los dospuntoceristas. Esos que parecen creer que para solucionar un problema basta con ponerle detrás la cifra mágica (salud 2.0, hospital 2.0, medicina 2.0, prurito anal 2.0). Enormes bolsas de capital sin claras oportunidades de negocio (una vez que explotó la burbuja inmobiliaria primero en USA y luego aquí) son el alimento perfecto para la generación de powerpointes (o prezis si vas de más guays) que son básicamente un refrito de conceptos que se repiten una y otra vez. Nunca faltan la "salud 2.0", el "social media", o la manía de referirse a los pacientes como clientes. La cosa ya está alcanzando cotas dignas del más místico Tom Peters (y su Calidad Total) cuando se habla del "hospital líquido" y los "community managers".
Hoy sin embargo me voy a centrar en otro fenómeno paralelo. Se trata de la proliferación de los Toyotistas sanitarios. El Toyotismo se parece un poco al pionerismo descrito magistralmente por Rafa Bravo, pero es en mi opinión mucho más peligroso para la salud de los pacientes y el futuro de nuestros sistemas sanitarios.
El Toyotista sanitario típico suele ser un gestor sanitario en acto o en potencia. No suele ser médico, aunque haberlos haylos (y probablemente esos sean los más peligrosos). Sus fuentes de conocimiento se nutren principalmente del mayor templo de sabiduría conocido para Toyotistas: las librerías de los aeropuertos. Empiezas ojeando "Quién se ha llevado mi queso" y un día te encuentras leyendo "La crisis Ninja". Los más sofisticados también se nutren de videos TED.
El Toyotista se caracteriza básicamente por su concepción (a mi juicio profundamente errónea) del sistema sanitario como una fábrica de coches. Deslumbrados por los libros de portadas amarillas, dibujitos de animales y letras verdes llegan a la conclusión de que sus predecesores en el puesto como gerentes eran simplemente idiotas. ¿Cómo no se les había ocurrido algo tan obvio como aplicar las técnicas de calidad total de las fábricas de Toyota para reducir los errores médicos a cero?. La explicación es obvia: no visitaban las librerías de los aeropuertos.
Para un Toyotista el problema es que los médicos hacen lo que les da la gana y toman básicamente las decisiones basándose en el azar. La variabilidad clínica es el anticristo (pese a que la variabilidad clínica es de hecho algo deseable) y la solución a todos los problemas pasa por el desarrollo de protocolos que contemplen todas las alternativas (como si eso fuera posible), el registro exhaustivo de toda la información y de todos los procesos (a través de historias clínicas electrónicas cada vez más complejas y centralizadas) y el análisis de las desviaciones.
Para el Toyotista más tecnología informática significa más control y esto se traduce en eficiencia, estandarización y finalmente "calidad total". No es nada nuevo, llevan 50 años intentando lo mismo.
Para el Toyotista, por ejemplo, el objetivo de abrir una consulta médica por email es disminuir costes y ganar eficiencia, para así poder atender a 10 pacientes donde antes atendías a 5. Para el Toyotista por supuesto las campañas de prevención y diagnóstico precoz ahorran en gasto sanitario futuro, pues ya se sabe que "más vale prevenir que curar" y por eso deben realizarse. Siempre.
Se olvidan de que abrir nuevos canales de comunicación con los pacientes no disminuye costes sino que los aumenta, no requiere menos tiempo sino más. Y de que una mayor prevención y diagnóstico precoz aumenta, en el mejor de los casos, la supervivencia, con lo que los costes sanitarios aumentan y no disminuyen. Se olvidan en definitiva de que la razón para implantar tales servicios no es el ahorro de costes sino el hecho de mejorar la salud de los pacientes (aún a costa de aumentar los costes).
El Toyotista comete en definitiva un error fundamental. Error por el cual sus ideas llevan fracasando años y años (y no porque a sus predecesores no se les hubiesen ocurrido las mismas ideas): la prestación de servicios de atención médica no se parece a la fabricación de un coche.
La "calidad" no puede medirse puesto que ni el producto ni el proceso están claramente definidos en lo que se refiere a la atención médica a pacientes complejos (como bien explica Iona Heath)
La prestación de servicios sanitarios a pacientes complejos (otra cosa podría ser quizá la realización de procedimientos más o menos repetitivos tipo faquectomías) se parece más al negocio de El Bulli (el que dicen es el mejor restaurante del mundo) o a montar un parque de atracciones como DisneyWorld que a una fábrica de coches. La calidad en estos casos no se mide con registros y requiere habilidades en la gestión de los "intangibles".
Esto tiene claras implicaciones en la gestión de los servicios sanitarios que es urgente que los Toyotistas conozcan. Porque ya podemos imaginar qué pasaría con un restaurante como El Bulli, si sus gerentes empezaran a aplicar las técnicas de Toyota: rápidamente se convertiría en un MacDonald.
Pero eso será objeto de otro post.
Ya he hablado en muchas ocasiones en este blog sobre los dospuntoceristas. Esos que parecen creer que para solucionar un problema basta con ponerle detrás la cifra mágica (salud 2.0, hospital 2.0, medicina 2.0, prurito anal 2.0). Enormes bolsas de capital sin claras oportunidades de negocio (una vez que explotó la burbuja inmobiliaria primero en USA y luego aquí) son el alimento perfecto para la generación de powerpointes (o prezis si vas de más guays) que son básicamente un refrito de conceptos que se repiten una y otra vez. Nunca faltan la "salud 2.0", el "social media", o la manía de referirse a los pacientes como clientes. La cosa ya está alcanzando cotas dignas del más místico Tom Peters (y su Calidad Total) cuando se habla del "hospital líquido" y los "community managers".
Hoy sin embargo me voy a centrar en otro fenómeno paralelo. Se trata de la proliferación de los Toyotistas sanitarios. El Toyotismo se parece un poco al pionerismo descrito magistralmente por Rafa Bravo, pero es en mi opinión mucho más peligroso para la salud de los pacientes y el futuro de nuestros sistemas sanitarios.
El Toyotista sanitario típico suele ser un gestor sanitario en acto o en potencia. No suele ser médico, aunque haberlos haylos (y probablemente esos sean los más peligrosos). Sus fuentes de conocimiento se nutren principalmente del mayor templo de sabiduría conocido para Toyotistas: las librerías de los aeropuertos. Empiezas ojeando "Quién se ha llevado mi queso" y un día te encuentras leyendo "La crisis Ninja". Los más sofisticados también se nutren de videos TED.
El Toyotista se caracteriza básicamente por su concepción (a mi juicio profundamente errónea) del sistema sanitario como una fábrica de coches. Deslumbrados por los libros de portadas amarillas, dibujitos de animales y letras verdes llegan a la conclusión de que sus predecesores en el puesto como gerentes eran simplemente idiotas. ¿Cómo no se les había ocurrido algo tan obvio como aplicar las técnicas de calidad total de las fábricas de Toyota para reducir los errores médicos a cero?. La explicación es obvia: no visitaban las librerías de los aeropuertos.
Para un Toyotista el problema es que los médicos hacen lo que les da la gana y toman básicamente las decisiones basándose en el azar. La variabilidad clínica es el anticristo (pese a que la variabilidad clínica es de hecho algo deseable) y la solución a todos los problemas pasa por el desarrollo de protocolos que contemplen todas las alternativas (como si eso fuera posible), el registro exhaustivo de toda la información y de todos los procesos (a través de historias clínicas electrónicas cada vez más complejas y centralizadas) y el análisis de las desviaciones.
Para el Toyotista más tecnología informática significa más control y esto se traduce en eficiencia, estandarización y finalmente "calidad total". No es nada nuevo, llevan 50 años intentando lo mismo.
Para el Toyotista, por ejemplo, el objetivo de abrir una consulta médica por email es disminuir costes y ganar eficiencia, para así poder atender a 10 pacientes donde antes atendías a 5. Para el Toyotista por supuesto las campañas de prevención y diagnóstico precoz ahorran en gasto sanitario futuro, pues ya se sabe que "más vale prevenir que curar" y por eso deben realizarse. Siempre.
Se olvidan de que abrir nuevos canales de comunicación con los pacientes no disminuye costes sino que los aumenta, no requiere menos tiempo sino más. Y de que una mayor prevención y diagnóstico precoz aumenta, en el mejor de los casos, la supervivencia, con lo que los costes sanitarios aumentan y no disminuyen. Se olvidan en definitiva de que la razón para implantar tales servicios no es el ahorro de costes sino el hecho de mejorar la salud de los pacientes (aún a costa de aumentar los costes).
El Toyotista comete en definitiva un error fundamental. Error por el cual sus ideas llevan fracasando años y años (y no porque a sus predecesores no se les hubiesen ocurrido las mismas ideas): la prestación de servicios de atención médica no se parece a la fabricación de un coche.
La "calidad" no puede medirse puesto que ni el producto ni el proceso están claramente definidos en lo que se refiere a la atención médica a pacientes complejos (como bien explica Iona Heath)
La prestación de servicios sanitarios a pacientes complejos (otra cosa podría ser quizá la realización de procedimientos más o menos repetitivos tipo faquectomías) se parece más al negocio de El Bulli (el que dicen es el mejor restaurante del mundo) o a montar un parque de atracciones como DisneyWorld que a una fábrica de coches. La calidad en estos casos no se mide con registros y requiere habilidades en la gestión de los "intangibles".
Esto tiene claras implicaciones en la gestión de los servicios sanitarios que es urgente que los Toyotistas conozcan. Porque ya podemos imaginar qué pasaría con un restaurante como El Bulli, si sus gerentes empezaran a aplicar las técnicas de Toyota: rápidamente se convertiría en un MacDonald.
Pero eso será objeto de otro post.
viernes 9 de julio de 2010
Entre los políticos y los clínicos están los gerentes
La gestión de los servicios de prestación de cuidados: entre los políticos y los clínicos
Los problemas de fondo requieren soluciones de altura; por ello es difícil introducir cambios, por ejemplo, en la organización y en los contratos actuales de los médicos de los centros de salud.
Hay soluciones en niveles intermedios si se tienen claros los objetivos y prioridades. En el nivel del gestor se logran cambios lentos pero persistentes trabajando con los profesionales y sobre sus condiciones de trabajo (en la búsqueda de modificaciones de la “cultura” capaces de generar entornos de innovación). En este caldo se produce “conocimiento” que retroalimenta la innovación y la forma del servicio. Lo que va contra la prestación de servicios resolutivos es la falta de confianza entre niveles. Irónicamente, los cargos de confianza, como los gerentes, parecen gozar en general de poca confianza por parte de los políticos.
Los sistemas sanitarios prestan servicios bien a través de profesionales clínicos, que toman contacto directamente con los pacientes, bien a través de salubristas que trabajan sobre poblaciones. En ambos casos los gestores deben transformar las estrategias diseñadas por los políticos en planes de acción (decisiones que permitan su implantación en la práctica). Lo logran a través de su capacidad de coordinación y de motivación, lo que a su vez exige “conocimiento” general y local, además de liderazgo.
La interpretación adecuada de la información disponible puede ayudar en la toma de estas decisiones y en el seguimiento de las mismas (hasta lograr el efecto buscado en la salud de los pacientes y de las poblaciones). Es lo que llamamos “inteligencia sanitaria” que no siendo garantía de nada es, al menos, condición necesaria. Se suele partir de datos y de publicaciones, que se “reinterpretan” para reformular preguntas y refinar respuestas; en muchos casos se genera información ignorada incluso por los que produjeron los datos y/o estudios. Un buen sistema de información permite el establecimiento de un “cuadro de mando” que ayuda a la toma de decisiones y facilita la integración de datos, ideas, ciencia y acción.
En la práctica, la dificultad clave es la habitual ausencia de estrategias a largo plazo; lo que prima es el “corto plazo” y la urgencia. A la ausencia de estrategias claras se suele sumar la falta de información presentada adecuadamente y aplicable a los problemas locales.
Son también escasas las preguntas oportunas, y sin ellas muchas veces se dan respuestas equivocadas. De hecho, a veces son las propias preguntas las que marcan la agenda, y sus “errores” no son tales, sino formas de limitar, manipular y de justificar acciones a base de provocar respuestas obvias.
Se suele confundir, además, forma con función. Las estrategias condicionan hasta cierto punto el diseño organizativo pero si éste es sólido y flexible puede adaptarse a estrategias y entornos cambiantes. Desde luego, forma y función están imbricadas, lo que no impide introducir nuevas funciones en viejas estructuras si se mide el desempeño y si se estimula la difusión y comparación de los resultados. Por ejemplo, se pueden localizar profesionales con “ganas de resolver” problemas, y potenciar su predisposición y habilidades con medios (tiempo, formación, utillaje) y apoyo. En este estimular e incentivar a los profesionales es clave 1/ la confianza en la autonomía de los profesionales y su participación en el diseño de nuevas formas organizativas y 2/ la transparencia acerca de las decisiones finales que se toman por consecuencia de las interacciones entre los diversos actores (no cabe la ocultación respecto a las limitaciones del “gobierno del gerente”).
El objetivo del nivel de meso-gestión, del trabajo de los gestores de las instituciones sanitarias, es generar salud a través de la prestación de servicios. Cumplir tal objetivo nos aleja de la medición rutinaria de “uso de recursos” (recetas, consultas, derivaciones, etc.) y obliga a seleccionar servicios y definir profesionales y nivel de implicación, así como la coordinación con otros niveles y sectores. Por ejemplo, ¿qué planes de acción son necesarios para cumplir la estrategia de la disminución de los abortos voluntarios? Se precisa una mejora de los servicios de atención sexual; para ello se definen los profesionales que tienen que prestarla, los conocimientos y habilidades necesarios, el contenido de la atención, las condiciones de acceso (las adolescentes, en este ejemplo, raramente acuden durante los horarios habituales, ni a los médicos de sus padres y vecinos) y la coordinación con otros niveles y sectores. Es central contar con información del tipo de la que demuestra, por ejemplo, que las simples “charlas” en los colegios son probablemente contraproducentes y en todos los casos inútiles. En este mismo ejemplo, es fundamental medir el grado de cumplimiento de los objetivos con la forma organizativa desarrollada, y así poder evitar el enorme despilfarro de recursos que se comete con frecuencia cuando simplemente se introducen cambios (casi “el cambio por el cambio”).
En síntesis, el nivel de meso-gestión se mueve entre los políticos y los clínicos, y sus limitaciones no deberían llevar a una “cultura gerencial de la queja” pues hay oportunidades de intervención cuando el diseño organizativo se centra en los servicios a prestar y en el desempeño de sus funciones.
Resumen “de autor” del segundo Seminario de Innovación en Atención Primaria 2010, que tuvo lugar el pasado 11 de junio, en Madrid. Fueron ponentes Ricard Meneu (Editor de “Gestión Clínica y Sanitaria”) y Jorge Casas Requejo (Gerente de Atención Primaria, Área 3, Madrid). El autor de este resumen es Juan Gérvas, médico general (Equipo CESCA, Madrid www.equipocesca.org) y coordinador de los Seminarios de Innovación (jgervasc@meditex.es). El seminario tuvo tres semanas de debate por correo electrónico y una sesión presencial. Participaron en dicha sesión Ángel Alberquilla, Miguel Amengual, Rosario Azpeitia, Victoria Ayala, Laura Basteiro, Julio Bonis, Francisco Buitrago, Salvador Casado, Joseph Casajuana, Ana Cerrada, Marta Covadonga Gutiérrez, Mª José Fernández de Sanmamed, José Manuel Freire, Luis García Olmos, Alejandra García Ortiz, María de la O Gracia, Raquel Gómez Bravo, Yolanda Lejardi, Luis Gonzálvez López, Alicia Gutiérrez Misis, Mamdou Koïta, Carmen López Fando, Esther Limón, Ramón Morera, Purificación Magán, Ana Pastor, Teresa Martínez Ruiz, Félix Miguel, Sergio Minué, Javier Padilla, Raimundo Pastor Sánchez, Mercedes Pérez Fernández, Miguel Ángel Ripoll, Pilar, Roberto Sánchez Sánchez, Elena Serrano, Sara Trabajos, Tiago Villanueva, Concha Violán y Paul Zegarra. Los Seminarios de Innovación han sido organizados desde 2005 por la Fundación Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial, con apoyo desde 2007 del Instituto para la Investigación en Atención Primaria de la Fundación Jordi Gol. Colabora en este seminario Oximesa, siempre GSK y habitualmente el Ministerio de Sanidad y Política Social. Los textos de los ponentes en http://www.fcs.es/jornadas_conferencias/atencion_primaria/atencion_primaria_2010.html
Los problemas de fondo requieren soluciones de altura; por ello es difícil introducir cambios, por ejemplo, en la organización y en los contratos actuales de los médicos de los centros de salud.
Hay soluciones en niveles intermedios si se tienen claros los objetivos y prioridades. En el nivel del gestor se logran cambios lentos pero persistentes trabajando con los profesionales y sobre sus condiciones de trabajo (en la búsqueda de modificaciones de la “cultura” capaces de generar entornos de innovación). En este caldo se produce “conocimiento” que retroalimenta la innovación y la forma del servicio. Lo que va contra la prestación de servicios resolutivos es la falta de confianza entre niveles. Irónicamente, los cargos de confianza, como los gerentes, parecen gozar en general de poca confianza por parte de los políticos.
Los sistemas sanitarios prestan servicios bien a través de profesionales clínicos, que toman contacto directamente con los pacientes, bien a través de salubristas que trabajan sobre poblaciones. En ambos casos los gestores deben transformar las estrategias diseñadas por los políticos en planes de acción (decisiones que permitan su implantación en la práctica). Lo logran a través de su capacidad de coordinación y de motivación, lo que a su vez exige “conocimiento” general y local, además de liderazgo.
La interpretación adecuada de la información disponible puede ayudar en la toma de estas decisiones y en el seguimiento de las mismas (hasta lograr el efecto buscado en la salud de los pacientes y de las poblaciones). Es lo que llamamos “inteligencia sanitaria” que no siendo garantía de nada es, al menos, condición necesaria. Se suele partir de datos y de publicaciones, que se “reinterpretan” para reformular preguntas y refinar respuestas; en muchos casos se genera información ignorada incluso por los que produjeron los datos y/o estudios. Un buen sistema de información permite el establecimiento de un “cuadro de mando” que ayuda a la toma de decisiones y facilita la integración de datos, ideas, ciencia y acción.
En la práctica, la dificultad clave es la habitual ausencia de estrategias a largo plazo; lo que prima es el “corto plazo” y la urgencia. A la ausencia de estrategias claras se suele sumar la falta de información presentada adecuadamente y aplicable a los problemas locales.
Son también escasas las preguntas oportunas, y sin ellas muchas veces se dan respuestas equivocadas. De hecho, a veces son las propias preguntas las que marcan la agenda, y sus “errores” no son tales, sino formas de limitar, manipular y de justificar acciones a base de provocar respuestas obvias.
Se suele confundir, además, forma con función. Las estrategias condicionan hasta cierto punto el diseño organizativo pero si éste es sólido y flexible puede adaptarse a estrategias y entornos cambiantes. Desde luego, forma y función están imbricadas, lo que no impide introducir nuevas funciones en viejas estructuras si se mide el desempeño y si se estimula la difusión y comparación de los resultados. Por ejemplo, se pueden localizar profesionales con “ganas de resolver” problemas, y potenciar su predisposición y habilidades con medios (tiempo, formación, utillaje) y apoyo. En este estimular e incentivar a los profesionales es clave 1/ la confianza en la autonomía de los profesionales y su participación en el diseño de nuevas formas organizativas y 2/ la transparencia acerca de las decisiones finales que se toman por consecuencia de las interacciones entre los diversos actores (no cabe la ocultación respecto a las limitaciones del “gobierno del gerente”).
El objetivo del nivel de meso-gestión, del trabajo de los gestores de las instituciones sanitarias, es generar salud a través de la prestación de servicios. Cumplir tal objetivo nos aleja de la medición rutinaria de “uso de recursos” (recetas, consultas, derivaciones, etc.) y obliga a seleccionar servicios y definir profesionales y nivel de implicación, así como la coordinación con otros niveles y sectores. Por ejemplo, ¿qué planes de acción son necesarios para cumplir la estrategia de la disminución de los abortos voluntarios? Se precisa una mejora de los servicios de atención sexual; para ello se definen los profesionales que tienen que prestarla, los conocimientos y habilidades necesarios, el contenido de la atención, las condiciones de acceso (las adolescentes, en este ejemplo, raramente acuden durante los horarios habituales, ni a los médicos de sus padres y vecinos) y la coordinación con otros niveles y sectores. Es central contar con información del tipo de la que demuestra, por ejemplo, que las simples “charlas” en los colegios son probablemente contraproducentes y en todos los casos inútiles. En este mismo ejemplo, es fundamental medir el grado de cumplimiento de los objetivos con la forma organizativa desarrollada, y así poder evitar el enorme despilfarro de recursos que se comete con frecuencia cuando simplemente se introducen cambios (casi “el cambio por el cambio”).
En síntesis, el nivel de meso-gestión se mueve entre los políticos y los clínicos, y sus limitaciones no deberían llevar a una “cultura gerencial de la queja” pues hay oportunidades de intervención cuando el diseño organizativo se centra en los servicios a prestar y en el desempeño de sus funciones.
Resumen “de autor” del segundo Seminario de Innovación en Atención Primaria 2010, que tuvo lugar el pasado 11 de junio, en Madrid. Fueron ponentes Ricard Meneu (Editor de “Gestión Clínica y Sanitaria”) y Jorge Casas Requejo (Gerente de Atención Primaria, Área 3, Madrid). El autor de este resumen es Juan Gérvas, médico general (Equipo CESCA, Madrid www.equipocesca.org) y coordinador de los Seminarios de Innovación (jgervasc@meditex.es). El seminario tuvo tres semanas de debate por correo electrónico y una sesión presencial. Participaron en dicha sesión Ángel Alberquilla, Miguel Amengual, Rosario Azpeitia, Victoria Ayala, Laura Basteiro, Julio Bonis, Francisco Buitrago, Salvador Casado, Joseph Casajuana, Ana Cerrada, Marta Covadonga Gutiérrez, Mª José Fernández de Sanmamed, José Manuel Freire, Luis García Olmos, Alejandra García Ortiz, María de la O Gracia, Raquel Gómez Bravo, Yolanda Lejardi, Luis Gonzálvez López, Alicia Gutiérrez Misis, Mamdou Koïta, Carmen López Fando, Esther Limón, Ramón Morera, Purificación Magán, Ana Pastor, Teresa Martínez Ruiz, Félix Miguel, Sergio Minué, Javier Padilla, Raimundo Pastor Sánchez, Mercedes Pérez Fernández, Miguel Ángel Ripoll, Pilar, Roberto Sánchez Sánchez, Elena Serrano, Sara Trabajos, Tiago Villanueva, Concha Violán y Paul Zegarra. Los Seminarios de Innovación han sido organizados desde 2005 por la Fundación Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial, con apoyo desde 2007 del Instituto para la Investigación en Atención Primaria de la Fundación Jordi Gol. Colabora en este seminario Oximesa, siempre GSK y habitualmente el Ministerio de Sanidad y Política Social. Los textos de los ponentes en http://www.fcs.es/jornadas_conferencias/atencion_primaria/atencion_primaria_2010.html
miércoles 7 de julio de 2010
Venta de humo
Los vendedores de humo llevan 50 años prometiéndonos revolucionar la medicina gracias a la informatización.
En 1964 se llamaban "input-output terminals", ahora lo llaman historia clínica electrónica o incluso "salud 2.0". Pero obsérvese en el video adjunto cómo los médicos de hace 50 años rellenaban los planes de tratamiento en un ordenador para que la enfermera lo imprimiese en una hoja... después de 50 años seguimos haciendo lo mismo, pero con Windows Vista.
En 1964 se llamaban "input-output terminals", ahora lo llaman historia clínica electrónica o incluso "salud 2.0". Pero obsérvese en el video adjunto cómo los médicos de hace 50 años rellenaban los planes de tratamiento en un ordenador para que la enfermera lo imprimiese en una hoja... después de 50 años seguimos haciendo lo mismo, pero con Windows Vista.
Consecuencias de un contrato social roto
Comentaba el otro día las consecuencias que tiene la rotura del contrato social entre médicos y pacientes, y el paso a una relación de "técnico" a "usuario".
Una de las más graves, y con mayor impacto para los sanitarios (no solo emocional sino de abandono de la profesión y a veces incluso muerte) son las agresiones a los profesionales sanitarios. Por supuesto esas agresiones tienen un efecto negativo para los pacientes en el momento en que los profesionales empezamos a pasar consulta acompañados por un guardia de seguridad y empezamos a practicar una medicina defensiva (en la que el paciente es siempre el más perjudicado).
He sido amenazado (alguna vez de muerte) en varias ocasiones ejerciendo de médico, y en dos ocasiones he tenido que recurrir a la policía nacional para salir de alguna que otra situación. Incluso una vez hubo que salir de una casa reanimando un cadaver para evitar un linchamiento por los familiares, lo cual roza lo dantesco.
Y no crean que las agresiones se dan en situaciones demasiado dramáticas o de estrés para familiares o pacientes. En general los agresores no suelen tener patologías graves (excepto su patología antisocial) y agreden por cosas tan peregrinas como tener que esperar más de lo que ellos consideran razonable esperar para un prurito, negarte a cometer una ilegalidad (como certificar algo que es falso) o negarte a firmarle unas recetas que sabes que luego revende en el mercado negro.
Lidiar con "usuarios" con todos los derechos para "usarte" tiene esas cosas.
Una de las más graves, y con mayor impacto para los sanitarios (no solo emocional sino de abandono de la profesión y a veces incluso muerte) son las agresiones a los profesionales sanitarios. Por supuesto esas agresiones tienen un efecto negativo para los pacientes en el momento en que los profesionales empezamos a pasar consulta acompañados por un guardia de seguridad y empezamos a practicar una medicina defensiva (en la que el paciente es siempre el más perjudicado).
He sido amenazado (alguna vez de muerte) en varias ocasiones ejerciendo de médico, y en dos ocasiones he tenido que recurrir a la policía nacional para salir de alguna que otra situación. Incluso una vez hubo que salir de una casa reanimando un cadaver para evitar un linchamiento por los familiares, lo cual roza lo dantesco.
Y no crean que las agresiones se dan en situaciones demasiado dramáticas o de estrés para familiares o pacientes. En general los agresores no suelen tener patologías graves (excepto su patología antisocial) y agreden por cosas tan peregrinas como tener que esperar más de lo que ellos consideran razonable esperar para un prurito, negarte a cometer una ilegalidad (como certificar algo que es falso) o negarte a firmarle unas recetas que sabes que luego revende en el mercado negro.
Lidiar con "usuarios" con todos los derechos para "usarte" tiene esas cosas.
Spot Enfermera - Espacio de Salud, Espacio de Respeto (PAL) from Elastica.es on Vimeo.
Spot Celador - Espacio de Salud, Espacio de Respeto (PAL) from Elastica.es on Vimeo.
Spot Médico - Espacio de Salud, Espacio de Respeto (PAL) from Elastica.es on Vimeo.
martes 6 de julio de 2010
Recetas y e-recetas
Visto en el blog "La Sala 3" del Dr Casado
Y para aquellos listos que prometen solucionar el problema gastandose millones de euros en la "receta electrónica" un mensaje directo de Peter Drucker:
"No existe nada más inútil que hacer eficientemente lo que no debe hacerse en absoluto".
Y para aquellos listos que prometen solucionar el problema gastandose millones de euros en la "receta electrónica" un mensaje directo de Peter Drucker:
"No existe nada más inútil que hacer eficientemente lo que no debe hacerse en absoluto".
lunes 5 de julio de 2010
Tres mitos 2.0
Han salido los videos del workshop celebrado en Valencia sobre "salud 2.0" donde me invitaron a participar hace unas semanas.
La presentación aquí (para mayor claridad de los textos):
La presentación aquí (para mayor claridad de los textos):
domingo 4 de julio de 2010
El peligro de convertirte en peluquero
Cuando Amancio Ortega, el dueño de Zara, empezó a ver como crecía su negocio se enfrentó con un problema. La demanda por sus trapitos de último diseño pero de baja calidad costurera y bajo precio era cada vez mayor. Y las costureras gallegas ya no daban a basto. La solución que encontró fue fabricar sus pantalones fashion en China, donde una costurera cobra menos de un euro a la hora (frente a los 13 euros que cobra una costurera española, incluidos derechos sociales).Por cierto, lo mismo le pasó al fabricante de Vuvuzelas, cuando los sudafricanos se lanzaron a las tiendas a comprar por miles esas trompetillas de plástico tan molestas. Se tuvo que ir a China a fabricarlas.
Cuando la cadena de peluquerías de mayor crecimiento en España, Marco Aldany, tuvo que enfrentarse a la creciente demanda de cortes de pelo baratos y con amplios horarios preguntó a Amancio Ortega y al de las Vuvuzelas. Pero su estrategia no le funcionó porque uno no puede cortar el pelo desde China. Algo parecido le pasaba a Carrefour cuando sus hipermercados empezaron a proliferar como setas en los centros comerciales de la periferia de nuestras ciudades.
Ni Marco Aldany ni Carrefour encontraban a peluqueros o cajeras de supermercado suficientes para atender a las masas de clientes que aporreaban sus puertas. Sí había peluqueros españoles, pero no dispuestos a cobrar los salarios que Marco Aldany podía ofrecer (para seguir cobrando 9,90€ por corte de pelo hasta las 12 de la noche).
Así que encontraron una solución alternativa. Se marcharon a Lima, Perú, y se trajeron unas cuantas remesas de peluqueros y cajeras de supermercado dispuestos a realizar el trabajo por un salario de 1000 euros al mes (cosa que para un peluquero peruano es una auténtica fortuna).
Robert Reich predijo en 1991 en su libro "El trabajo de las naciones" que en el siglo XXI habría tres tipos de trabajo:
1- El trabajo de producción rutinaria2- Los servicios personales
3- Servicios de análisis simbólico
1- El trabajo de producción rutinaria es aquel donde el trabajador realiza tareas altamente repetitivas para obtener productos. Por ejemplo el costurero de Zara. Cuando los costes de transporte se hacen despreciables (y mientras el petróleo siga manando y los contenedores marítimos sigan existiendo así será) lo esperable desde un punto de vista económico es trasladar la producción a paises con mano de obra más barata.
2- Los servicios personales son aquellos trabajos que ofrecen escaso valor añadido pero que no pueden producirse a distancia. Los peluqueros y los camareros son ejemplos claros. Cuando el trasporte de personas se abarata (y mientras existan los aviones así será) lo esperable desde un punto de vista económico es que la mano de obra barata se traslade a los lugares donde se necesita el servicio. Así vemos como la mayor parte de la inmigración en España se produjo por la demanda de ese tipo de mano de obra (cuidadores de ancianos, obreros de la construcción, camareros, peluqueros, prostitutas, etc, etc...).
3- Los servicios de análisis simbólico son aquellos donde el trabajador 1) resuelve problema juntando ideas de formas novedosas, 2) ayuda a los clientes a comprender sus necesidades y como resolverlas a través de soluciones personalizadas y 3) tiene la habilidad de coordinar a "indentificadores de problemas" con "solucionadores de problemas". Este tipo de trabajadores ofrecen alto valor añadido y son difícilmente remplazables. Ejemplos son los trabajos de diseño o ingeniería, marketing, investigación y desarrollo. El diseñador de la última camiseta de Zara, el encargado de negociar con los proveedores de Carrefour o el director de marketing de Marco Aldany son ejemplos de trabajadores del análisis simbólico.
Si te encuentras en el grupo número uno estás jodido porque tu fábrica va a ser relocalizada a China y te vas a quedar sin trabajo (a no ser que estés dispuesto a irte a vivir a China y trabajar por un euro a la hora).Si te encuentras en el grupo número dos también estas jodido porque tarde o temprano serás sustituido por un trabajador inmigrante de otro pais, dispuesto a trabajar por un salario menor que el tuyo. Te quedan dos opciones: o levantas barreras políticas de entrada a la inmigración (y a la larga esas barreras están cayendo) o emigras a otro pais donde paguen mejor que en el tuyo a ofrecer esos servicios personales (y rezas para que los de Perú o Senegal no se les ocurra la misma idea que a tí).
La única salida razonable a medio-largo plazo es convertirte en un trabajador (o en un pais) del tercer grupo. Son las cosas de la globalización.
La pregunta es, por supuesto, qué tipo de trabajo realiza un médico (y en concreto un médico de familia).
En teoría (que bonitas son las teorías) todos los profesionales sanitarios estamos convencidos de pertenecer al tercer grupo. Pero cuidado, porque tener un título universitario y una formación muy larga no te asegura estár en el tercer grupo. Como mucho obliga a los inmigrantes a formarse los mismos años que tú.
Desde luego hay muchos indicios de que las profesiones sanitarias asistenciales (médicos y enfermeros atendiendo pacientes) se comportan más como el grupo 2 que como el grupo 3. Cuanta mayor sea la tasa de inmigración desde otros paises para cubrir los puestos con salarios bajos más probable será que nos encontremos ante un trabajo de tipo servicio personal y no de "trabajadores del conocimiento".
En mi opinión no todas las especialidades médicas son igual de vulnerables a pasar del grupo 3 (de trabajo asegurado y remuneración salarial y social alta) al grupo 2 (de presión a la baja por los salarios y precariedad laboral).
Lo que tienes que preguntarte es si en tu trabajo "resuelves problemas de formas novedosas", ofreces "soluciones personalizadas a tus clientes" o "coordinas indentificadores de problemas con solucionadores de problemas". Pero no importa tanto lo que "se supone deberías hacer en tu trabajo" o lo que tú haces. La pregunta clave es: ¿se puede realizar mi trabajo sin resolver problemas de manera novedosa, sin ofrecer soluciones personalizadas?.
Me pregunto si para imprimir recetas de crónicos y partes de baja, o interpretar resonancias magnéticas, o incluso colocar una prótesis de rodilla es realmente necesario trabajar "reordenando conceptos abstractos", o si en cualquier momento ese trabajo puede ser realizado por un trabajador inmigrante (con el tiempo de formación necesario) pero por un salario mucho menor.
Y después de preguntármelo prefiero no responderme.
viernes 2 de julio de 2010
jueves 1 de julio de 2010
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