Relato del Dr Cochrane sobre su experiencia en un campo de concentración durante la segunda guerra mundial:
«La sala estaba llena, y como el moribundo estaba chillando y no quería que despertara al resto de enfermos, le metí en mi habitación. Le exploré. Era obvio que tenía grandes cavitaciones bilaterales y afectación pleural. Pensé que esto último era lo que causaba el dolor y los alaridos. Carecía de morfina, y sólo tenía aspirina, que no hacía ningún efecto. Me sentía impotente. Yo casi no sabía hablar ruso, y nadie en la sala lo hablaba. Finalmente y de forma instintiva me senté en la cama y le recogí entre mis brazos; de forma casi instantánea dejó de chillar. El paciente murió apaciblemente en mis brazos pocas horas después. No fue la pleuresía la que originó los chillidos, sino la soledad. Fue una maravillosa lección sobre la atención terminal. Me quedé avergonzado de mi error diagnóstico y mantuve la historia en secreto.»
Extracto de "Comunicación al final de la vida: procurando el bienestar, reduciendo el sufrimiento".
jueves, 23 de septiembre de 2010
Vendiendo enfermedad 2.0
Unos pequeños extractos del informe "The Outlook for Direct-To-Consumer Marketing" de Business Insights, cuyo objetivo es asesorar a las compañías farmaceúticas sobre como aumentar la venta de sus fármacos mediante la publicidad directa al paciente. ¿A que suena a esas redes sociales de salud 2.0?:
Nuestras investigaciones se pueden resumir en ciertas recomendaciones para construir una web dirigida a pacientes con el fin de aumentar el porcentaje de pacientes que consumen el fármaco. La página debe ofrecer servicios relevantes al paciente motivándole a construir relaciones duraderas con la compañía farmaceútica. Debe idealmente enfocarse en la información sobre la enfermedad, como síntomas y diagnóstico, así como opciones de tratamiento, puesto que esto es lo que interesa principalmente a los pacientes. Es importante que la página dirigida a los pacientes tenga un componente emocional, que puede lograrse ofreciendo el asesoramiento a través de foros de expertos y enlaces a grupos de pacientes. La web debe ayudar a los pacientes a entender la importancia de ser cumplidores con el tratamiento prescrito.
Aunque la publicidad directa al consumidor no es probable que se legalice en Europa antes de 2006, las compañías farmaceúticas deberían lanzar campañas de sensibilización sobre enfermedades e intensificar sus actividades de relaciones públicas para prepararse en caso de una futura legalización del marketing dirigido a los pacientes.
Mientras tanto las compañías farmaceúticas pueden comunicarse directa o indirectamente con los consumidores en Europa respetando la legislación actual. La efectividad de las actividades de marketing puede aumentarse lanzando campañas de sensibilización de enfermedades e intensificando las relaciones públicas. Para maximizar el impacto de las campañas de sensibilización se recomienda que las compañías farmaceúticas creen fuertes lazos con grupos de pacientes en todos los paises europeos, pues esto aumenta la credibilidad y el conocimiento de la enfermedad por los pacientes.
Solamente el 64% de los pacientes que ve un anuncio lo recuerda. Aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y mejorando el contenido educativo se puede alcanzar una cifra del 75%.
Como mucho, el 30% de las personas que ven y recuerdan un anuncio de un medicamente visitarán al médico para pedir el tratamiento. Los pacientes deben ser motivados a ser más responsables de su propia salud.
Es crucial comunicarse con los médicos de manera intensiva antes de lanzar una campaña de publicidad directa al consumidor para asegurarse de que el fármaco anunciado es prescrito cuando el paciente lo pide. Al intensificar la visita médica y al contar con los médicos para el diseño de las campañas de publicidad la proporción de pacientes que reciben el fármaco anunciado puede elevarse del 20% actual al 40%.
El marketing directo puede aumentar el cumplimiento desde un 50% a un 60%.
Las enfermedades más adecuadas para realizar campañas de publicidad directa al consumidor tienen unas características comunes:
- empeoran la calidad de vida
- son crónicas
- no son mortales
- se asocian al proceso de envejecimiento
- los síntomas se alivian rápidamente gracias a los fármacos
Nuestras investigaciones se pueden resumir en ciertas recomendaciones para construir una web dirigida a pacientes con el fin de aumentar el porcentaje de pacientes que consumen el fármaco. La página debe ofrecer servicios relevantes al paciente motivándole a construir relaciones duraderas con la compañía farmaceútica. Debe idealmente enfocarse en la información sobre la enfermedad, como síntomas y diagnóstico, así como opciones de tratamiento, puesto que esto es lo que interesa principalmente a los pacientes. Es importante que la página dirigida a los pacientes tenga un componente emocional, que puede lograrse ofreciendo el asesoramiento a través de foros de expertos y enlaces a grupos de pacientes. La web debe ayudar a los pacientes a entender la importancia de ser cumplidores con el tratamiento prescrito.
Aunque la publicidad directa al consumidor no es probable que se legalice en Europa antes de 2006, las compañías farmaceúticas deberían lanzar campañas de sensibilización sobre enfermedades e intensificar sus actividades de relaciones públicas para prepararse en caso de una futura legalización del marketing dirigido a los pacientes.
Mientras tanto las compañías farmaceúticas pueden comunicarse directa o indirectamente con los consumidores en Europa respetando la legislación actual. La efectividad de las actividades de marketing puede aumentarse lanzando campañas de sensibilización de enfermedades e intensificando las relaciones públicas. Para maximizar el impacto de las campañas de sensibilización se recomienda que las compañías farmaceúticas creen fuertes lazos con grupos de pacientes en todos los paises europeos, pues esto aumenta la credibilidad y el conocimiento de la enfermedad por los pacientes.
Solamente el 64% de los pacientes que ve un anuncio lo recuerda. Aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y mejorando el contenido educativo se puede alcanzar una cifra del 75%.
Como mucho, el 30% de las personas que ven y recuerdan un anuncio de un medicamente visitarán al médico para pedir el tratamiento. Los pacientes deben ser motivados a ser más responsables de su propia salud.
Es crucial comunicarse con los médicos de manera intensiva antes de lanzar una campaña de publicidad directa al consumidor para asegurarse de que el fármaco anunciado es prescrito cuando el paciente lo pide. Al intensificar la visita médica y al contar con los médicos para el diseño de las campañas de publicidad la proporción de pacientes que reciben el fármaco anunciado puede elevarse del 20% actual al 40%.
El marketing directo puede aumentar el cumplimiento desde un 50% a un 60%.
Las enfermedades más adecuadas para realizar campañas de publicidad directa al consumidor tienen unas características comunes:
- empeoran la calidad de vida
- son crónicas
- no son mortales
- se asocian al proceso de envejecimiento
- los síntomas se alivian rápidamente gracias a los fármacos
miércoles, 22 de septiembre de 2010
No saben usar la atención primaria
Pensamiento típico del médico de hospital: "Los pacientes no saben usar la atención primaria y el sistema les permite salirse con la suya en multitud de ocasiones, porque ir a urgencias supone adelantar la consulta. Los médicos de primaria no saben filtrar y solo nos mandan tonterías"
Pensamiento típico del médico de primaria: "Los médicos del hospital no saben usar la atención primaria y el sistema les permite salirse con la suya en multitud de ocasiones. Ponen siempre en los informes de urgencia la muletilla "control por su médico de atención primaria" incluso en cosas que no requieren control alguno; no les hacen las recetas en los documentos oficiales cuando prescriben y no les dan los partes de baja de las patologías que les corresponden (por ejemplo de lo que operan)."
Pensamiento típico del paciente: "Me importa un huevo como se organicen ustedes, yo lo que quiero es que alguien me solucione mi problema de manera efectiva y no me maree. Y hasta que no se pongan de acuerdo y me solucionen el problema voy a estar dándoles por culo a unos y a otros"
Pensamiento típico del médico de primaria: "Los médicos del hospital no saben usar la atención primaria y el sistema les permite salirse con la suya en multitud de ocasiones. Ponen siempre en los informes de urgencia la muletilla "control por su médico de atención primaria" incluso en cosas que no requieren control alguno; no les hacen las recetas en los documentos oficiales cuando prescriben y no les dan los partes de baja de las patologías que les corresponden (por ejemplo de lo que operan)."
Pensamiento típico del paciente: "Me importa un huevo como se organicen ustedes, yo lo que quiero es que alguien me solucione mi problema de manera efectiva y no me maree. Y hasta que no se pongan de acuerdo y me solucionen el problema voy a estar dándoles por culo a unos y a otros"
viernes, 10 de septiembre de 2010
Marketing de uno mismo
Si como yo estás empezando a mover tu curriculum en busca de trabajo seguro que este ejemplo de curriculum vitae en video te sirve de inspiración:
Polinomios pediátricos
Leo en un artículo recomendado por Miguel, un lector del blog, estas declaraciones por parte del Dr. Juan Larbán, un experto en psiquiatría infantil:
"El hecho de que en la salud pública, los mayores de 14 años sean atendidos por los médicos de familia en lugar de por los pediatras está creando importantes problemas en la coordinación y continuidad de sus cuidados."
Sin duda la "continuidad" (ser visto siempre por el mismo profesional) y la coordinación (que todas las decisiones de todos los profesionales que te atienden tengan coherencia) son parte de la esencia de la atención primaria. Sin continuidad ni coordinación la atención primaria no tiene sentido.
Efectivamente, si tienes una consulta de pediatría atendida por tres pediatras distintos con contratos a tiempo parcial de modo que están una semana en el centro de salud y otra en el hospital (a turnos) te cargas la continuidad . Eso no es "atención primaria de calidad".
También es cierto que cuando el "niño" de 14 años es expulsado de la consulta del pediatra para pasar a la consulta del médico de familia se pierde la continuidad y con ella la relación médico-paciente que tantos años ha costado construir. Eso tampoco es "atención primaria de calidad".
Algunos pediatras, como el Dr Larbán, proponen como solución que los "niños" sean vistos hasta los 18 años por los pediatras. Parece una solución simple, y desde luego aumentará la necesidad de plazas fija para pediatras (y la dificultad para encontrarles). Además ya existen antecedentes porque hasta hace algunos años el límite de la edad "pediátrica" estaba en los 7 años, y se aumentó a 14. Pero desde un punto de vista de lógica matemática contiene un problema polinómico interesante.
Si trasladas la edad pediátrica a los 18 años, entonces los de 14 no tendrán problemas en la continuidad asistencial. Pero sí lo tendrán los "niños" que cumplan 18 años. Podría decirse entonces que lo mejor sería tratarles hasta los 19, trasladando un poco el problema. O hasta los 21 (hasta no hace muchos años límite de la mayoría de edad en España). El polinomio puede ir expandiéndose (según las ganas de crear necesidades de plazas de pediatría) hasta los 30, 35, 40... y probablemente hasta los 85 o 90 años, momento a partir del cual nos encontraríamos con la oposición de los especialistas en geriatría, aunque estos especialistas no son muy influyentes socialmente y su resistencia sería futil.
Al final, con un poco de suerte, para resolver el problema de la continuidad (que es un problema de verdad), la solución final pasaría en convertir en la práctica a los pediatras en médicos de familia con lo que volveríamos al principio y nos equipararíamos con el resto de paises del mundo.
También nos podríamo ahorrar todo ese camino de pequeñas reformas en el límite de edad si asumieramos que "El hecho de que en la salud pública, se segregen las consultas según grupos de edad está creando importantes problemas en la coordinación y continuidad de sus cuidados."
"El hecho de que en la salud pública, los mayores de 14 años sean atendidos por los médicos de familia en lugar de por los pediatras está creando importantes problemas en la coordinación y continuidad de sus cuidados."
Sin duda la "continuidad" (ser visto siempre por el mismo profesional) y la coordinación (que todas las decisiones de todos los profesionales que te atienden tengan coherencia) son parte de la esencia de la atención primaria. Sin continuidad ni coordinación la atención primaria no tiene sentido.
Efectivamente, si tienes una consulta de pediatría atendida por tres pediatras distintos con contratos a tiempo parcial de modo que están una semana en el centro de salud y otra en el hospital (a turnos) te cargas la continuidad . Eso no es "atención primaria de calidad".
También es cierto que cuando el "niño" de 14 años es expulsado de la consulta del pediatra para pasar a la consulta del médico de familia se pierde la continuidad y con ella la relación médico-paciente que tantos años ha costado construir. Eso tampoco es "atención primaria de calidad".
Algunos pediatras, como el Dr Larbán, proponen como solución que los "niños" sean vistos hasta los 18 años por los pediatras. Parece una solución simple, y desde luego aumentará la necesidad de plazas fija para pediatras (y la dificultad para encontrarles). Además ya existen antecedentes porque hasta hace algunos años el límite de la edad "pediátrica" estaba en los 7 años, y se aumentó a 14. Pero desde un punto de vista de lógica matemática contiene un problema polinómico interesante.
Si trasladas la edad pediátrica a los 18 años, entonces los de 14 no tendrán problemas en la continuidad asistencial. Pero sí lo tendrán los "niños" que cumplan 18 años. Podría decirse entonces que lo mejor sería tratarles hasta los 19, trasladando un poco el problema. O hasta los 21 (hasta no hace muchos años límite de la mayoría de edad en España). El polinomio puede ir expandiéndose (según las ganas de crear necesidades de plazas de pediatría) hasta los 30, 35, 40... y probablemente hasta los 85 o 90 años, momento a partir del cual nos encontraríamos con la oposición de los especialistas en geriatría, aunque estos especialistas no son muy influyentes socialmente y su resistencia sería futil.
Al final, con un poco de suerte, para resolver el problema de la continuidad (que es un problema de verdad), la solución final pasaría en convertir en la práctica a los pediatras en médicos de familia con lo que volveríamos al principio y nos equipararíamos con el resto de paises del mundo.
También nos podríamo ahorrar todo ese camino de pequeñas reformas en el límite de edad si asumieramos que "El hecho de que en la salud pública, se segregen las consultas según grupos de edad está creando importantes problemas en la coordinación y continuidad de sus cuidados."
miércoles, 8 de septiembre de 2010
El niño "no me come" el niño "no me engorda"
Un asunto que siempre me ha traido pequeños quebraderos de cabeza en las consultas con niños son esos niños inapetentes. Las madres suelen comentar aquello de "el niño no me come". La preocupación es generalmente solo una preocupación, sin ninguna enfermedad relevante detrás.
Otras veces sin embargo es cierto que el niño (sobre todo el lactante) está en un percentil bajo de las tablas de peso, o su curva de ganancia ponderal empieza a aplanarse. La proliferación de "revisiones del niño hipersano" introducen más ruido todavía en el asunto y como miramos tanto a los niños (incluso les pesamos antes y depués de darles de mamar) pues es normal que aparezcan un montón de niños que "no ganan peso" según las tablas.
¿Qué hacer ante un niño que "no gana peso" pero que aparentemente está sano como una pera limonera?... uno puede volverse loco con este asunto y encontrarse un día con que como no sabe que hacer (porque tampoco hay mucho que hacer) dedica las consultas a explicarle a las madres como se hace un puré o si es bueno mezclar la pera con el plátano.
Para aclararnoso un poco las ideas estas dos son buenas guías sobre como orientar el estudio de esos niños "que no engordan":
An approach to ‘failure to thrive’
Failure to Thrive
*Notese que ambas son publicaciones de revistas dirigidas a médicos de familia ("Australian Family Physician" y "American Family Physician") y es que aunque algunos se lleven las manos a la cabeza en paises tan subdesarrollados como Estados Unidos o Australia los médicos de familia son los encargados de atender a los niños "que no engordan" en los centros de salud.
Otras veces sin embargo es cierto que el niño (sobre todo el lactante) está en un percentil bajo de las tablas de peso, o su curva de ganancia ponderal empieza a aplanarse. La proliferación de "revisiones del niño hipersano" introducen más ruido todavía en el asunto y como miramos tanto a los niños (incluso les pesamos antes y depués de darles de mamar) pues es normal que aparezcan un montón de niños que "no ganan peso" según las tablas.
¿Qué hacer ante un niño que "no gana peso" pero que aparentemente está sano como una pera limonera?... uno puede volverse loco con este asunto y encontrarse un día con que como no sabe que hacer (porque tampoco hay mucho que hacer) dedica las consultas a explicarle a las madres como se hace un puré o si es bueno mezclar la pera con el plátano.
Para aclararnoso un poco las ideas estas dos son buenas guías sobre como orientar el estudio de esos niños "que no engordan":
An approach to ‘failure to thrive’
Failure to Thrive
*Notese que ambas son publicaciones de revistas dirigidas a médicos de familia ("Australian Family Physician" y "American Family Physician") y es que aunque algunos se lleven las manos a la cabeza en paises tan subdesarrollados como Estados Unidos o Australia los médicos de familia son los encargados de atender a los niños "que no engordan" en los centros de salud.
El corazón de la medicina
En sus primeros días como médicos, el hasta hace poco estudiante de medicina se da cuenta de una realidad descorazonadora. Los pacientes no han leido los libros de texto ni parecen haber ido a las clases de la facultad de medicina. El niño con dolor abdominal tiene neumonía, aquel señor un poco loco con dolor en todo el cuerpo nunca mencionó el dolor torácico como síntoma de su miocarditis y el hombre que se quejaba de tener los pies hinchados no estaba loco (de hecho ni siquiera pensaba que tuviera realmente los pies hinchados)...
Un interesante post de KevinMD sobre el corazón de la medicina.
Un interesante post de KevinMD sobre el corazón de la medicina.
lunes, 6 de septiembre de 2010
La santísima trinidad del perro del hortelano
Más historias curiosas con los perros del hortelano (esos pediatras que ni comen ni dejan comer, que no quieren trabajar en primaria pero no quieren que los médicos de familia veamos niños en primaria): atención a los contratos que están haciendo a los pediatras jóvenes en la Comunidad de Madrid.
Estoy ahora haciendo una suplencia de 15 días en pediatría de mañana en un centro de salud (vacaciones de la pediatra titular).
Por la tarde hay otro pediatra con cupo propio... y un cupo que es atendido por ¡3 jóvenes pediatras! a días alternos.
Al parecer el contrato que les hacen es algo así como:
2 semanas en planta del hospital (lo que mola)
+2 semanas en consultas de primaria (lo aburrido y sin glamour)
+guardias en el hospital (lo que suplementa el sueldo)
La razón para hacerlo es que los jóvenes pediatras no quieren trabajar en primaria sino en las plantas del hospital, pero la comunidad de Madrid les obliga a pasar consultas de primaria si quieren tener "contratos en el hospital".
La situación es completamente aberrante porque se pierde totalmente la longitudinalidad en atención primaria (que te atienda siempre el mismo médico). Según me cuenta el pediatra que está de tarde muchos pacientes abandonan la consulta de la "santísima trinidad" cansados de que cada día haya un pediatra diferente y se pasan al cupo del "pediatra fijo".
Nos dirigimos hacia una crisis profunda de la atención primaria. En pediatría ya se están dando los primeros pasos a la ambulotarización (el médico del hospital pasa una tarde a la semana la consulta del "ambulata" por turnos).
Reivindico mi capacidad de ver niños y adultos en la misma consulta (hoy como no tenía casi niños atendí a dos ancianos que esperaban a la enfermera y muchas veces atiendo a las madres que acuden con los niños para asombro y agradecimiento de los pacientes).
Estoy ahora haciendo una suplencia de 15 días en pediatría de mañana en un centro de salud (vacaciones de la pediatra titular).
Por la tarde hay otro pediatra con cupo propio... y un cupo que es atendido por ¡3 jóvenes pediatras! a días alternos.
Al parecer el contrato que les hacen es algo así como:
2 semanas en planta del hospital (lo que mola)
+2 semanas en consultas de primaria (lo aburrido y sin glamour)
+guardias en el hospital (lo que suplementa el sueldo)
La razón para hacerlo es que los jóvenes pediatras no quieren trabajar en primaria sino en las plantas del hospital, pero la comunidad de Madrid les obliga a pasar consultas de primaria si quieren tener "contratos en el hospital".
La situación es completamente aberrante porque se pierde totalmente la longitudinalidad en atención primaria (que te atienda siempre el mismo médico). Según me cuenta el pediatra que está de tarde muchos pacientes abandonan la consulta de la "santísima trinidad" cansados de que cada día haya un pediatra diferente y se pasan al cupo del "pediatra fijo".
Nos dirigimos hacia una crisis profunda de la atención primaria. En pediatría ya se están dando los primeros pasos a la ambulotarización (el médico del hospital pasa una tarde a la semana la consulta del "ambulata" por turnos).
Reivindico mi capacidad de ver niños y adultos en la misma consulta (hoy como no tenía casi niños atendí a dos ancianos que esperaban a la enfermera y muchas veces atiendo a las madres que acuden con los niños para asombro y agradecimiento de los pacientes).
Filosofía al rescate: lo que un ordenador no puede hacer.
Vuelven las zapatillas Converse, vuelven los pantalones pirata, vuelve la estética a lo "principe de Bell Air" y por supuesto vuelven los tecno-optimistas a vendernos la moto del cerebro electrónico en su versión Doctor Google, medicina dospuntocérica o la última frontera: "El Doctor iPhone":
Claro que uno se acuerda de lo que se suponía iban a hacer los ordenadores en el 2001 y empieza a mostrarse un poco escéptico:
Y entonces vuelve a los clásicos, como el ignorado (al que solo el tiempo dio la razón) profesor Dreyfus. Tomado de la wikipedia:
Las grandiosas promesas de la inteligencia artificial
En "Alquimia e Inteligencia Artificial" (1965) y "Lo que los ordenadores no pueden hacer" (1972), Dreyfus resume la historia de la inteligencia artificial y ridiculiza el optimismo que invadió ese campo. Por ejemplo, Herbert Simon, después del éxito de su programa "Solucionador General de Problemas" (1957) predijo que en 1967:
- Un ordenador sería campeón mundial de ajedrez.
- Un ordenador habría descubierto y probado un importante teorema matemático
- La mayoría de las teorías en psicología tendrían la forma de programas de ordenador
La prensa informó sobre estas predicciones en destacados reportajes sobre la inminente llegada de la "inteligencia máquina".
Deyfus sintió que este optimismo no tenía ningún fundamento. Creía que se basaba en asunciones falsas sobre la naturaleza de la inteligencia humana.
Estas predicciones se basaban en el éxito de un modelo de la mente como "procesador de información", articulado por Newell y Simon en su hipótesis de los sistemas de símboloso físicos, y posteriormente desarrollador como posición filosóficoa denominada "computacionalismo" por filósofos como Jerry Fodor y Hillary Putnam. Al creer que habían logrado simular con éxito los procesos esenciales del pensamiento humano con software simple, parecía sencillo producir máquinas completamente inteligentes. Sin embargo Dreyfus defendía que la filosofía, en especial la del siglo XX, había descubierto serios problemas en este modelo basado en el procesamiento de la información. La mente, de acuerdo con la filosofía moderna, no tiene nada que ver con un ordenador.
La primacía de las habilidades inconscientes
En "La mente sobre la máquina" (1986), escrito durante el boom de los sistemas expertos, Dreyfus analizaba la diferencia entre el experto humano y el software que pretendía capturar esa conocimiento experto. El libro amplía las ideas de "Lo que los ordenadores no pueden hacer", donde argumentaba de forma similar criticando la escuela de "simulación cognitiva" que Newell y Simon practicaban.
Dreyfus argumentaba que el conocimiento experto y la forma en que los humanos resuelven problemas depende de un sentido inconsciente del contexto, en otras palabras de saber "qué es lo importante y lo interesante dada cierta situación", en vez de un proceso de búsqueda sistemática de combinaciones de probabilidades para encontrar la respuesta adecuada. Dreyfus lo describía en 1986 como la diferencia entre "saber el qué" y "saber el cómo", de manera análoga a la distinción de Heidegger entre "Vohanderheit" (simplemente conocido) y "Zuhandenheit" (listo para ser usado)
El "saber el qué" son nuestras habilidades conscientes sobre como resolver problemas paso a paso. Usamos estas habilidades cuando encontramos un problema difícil que requiere que nos paremos, demos un paso atrás y pensemos en distintas ideas una a una. En momentos como ese, las ideas se vuelven muy precisas y sencillas: se convierten en símbolos independientes del contexto, que manipulamos utilizando la lógica y el lenguaje. Estas son las habilidades que Newell y Simon demostraron mediante experimentos psicológicos y programas de software. Dreyfus estaba de acuerdo en que los programas de ordenador imitan adecuadamente las habilidades deniminadas "saber el qué".
El "saber el cómo" por otra parte es la forma en la que nos manejamos normalmente. Realizamos nuestras actividades sin utilizar nuestro sistema consciente de razonamiento simbólico, como cuando reconocemos una cara, nos dirigimos al trabajo o decimos la frase adecuada en el momento adecuado. Da la impresión de que simplemente obtenemos la respuesta apropiada, sin considerar ninguna alternativa. Esta es la esencia del "conocimiento experto", como defendía Dreyfus: cuando nuestas intuiciones han sido entrenadas hasta el punto que olvidamos las reglas y simplemente "solucionamos el problema" y reaccionamos.
Nuestro sentido de la situación se basa, según Dreyfus, en nuestros objetivos, nuestro cuerpo y nuestra cultura: todas nuestras intuiciones inconscientes, actitudes y conocimiento sobre el mundo. Este contexto (relacionado con el Dasein de Heidegger) es una forma de conocimiento que no está almacenado en nuestros cerebros en forma de símbolos, sino de manera intuitiva de algún modo. Afecta a lo que tenemos en cuenta y lo que no tenemos en cuenta, lo que esperamos y las posibilidades que ni siquiera consideramos: así discriminamos lo que es esencial de lo que es superfluo. Las cosas superfluas son relegadas al límite de nuestra consciencia: esos millones de cosas que sabemos que están pero en las que no pensamos ahora mismo.
Dreyfus defendía que no hay forma por la que un programa de inteligencia artificial tal y como estaba implementado en los años 70s y 80s, pudiese capturar ese context o fuese capaz de resolver los problemas de una forma tan rápida o intuitiva. Argumentaba que nuestro conocimiento inconsciente nunca puede ser formalizado simbolicamente. Si la inteligencia artificial no logra encontrar una forma de abordar este problema, está condeanda al fracaso, como aquel que trata de trepar un árbol mientras mira a la luna.
Dreyfus tiene el mérito de haber sabido explicar y argumentar lo que muchos médicos clínicos "intuyen": la toma de decisiones en medicina (tanto diagnósticas como terapeúticas) se realiza en la mayor parte de los casos de forma inconsciente.
Basta con recordar las primeras guardias de R1, donde cada paciente era un conjunto interminable de posibilidades diagnósticas: ¿y si tiene esto? ¿y si tiene lo otro?. El médico inexperto utiliza el razonamiento simbólico (el de las máquinas) y se dedica a pensar en todas las alternativas posibles. Luego las va descartando pidiendo un sinfín de pruebas complementarias que le aportan más información, y por tanto nuevas posibilidades diagnósticas y mayor confusión.
Con el paso del tiempo (y tras ver a muchos pacientes) se produce el aprendizaje inconsciente, y de pronto uno se da cuenta de que es capaz de orientar el problema clínico del paciente sin pensar simbólicamente, de manera intuitiva, casi como por arte de magia: es el ojo clínico.
Al usar el "ojo clínico" lo que uno busca es acertar por aproximación; lo cual es mucho mejor que equivocarse con precisión.
Ningún sistema de razonamiento simbólico puede resolver los problemas como lo hace un médico con "ojo clínico". Eso incluye los programas de ordenador y por supuesto las guías de práctica clínica o protocolos clínicos. La medicina no funciona como un algoritmo o una fábrica industrial. Lo sabía Heidegger, lo sabía Dreyfur, lo saben los médicos que han practicado la clínica el tiempo suficiente como para desarrollar esa forma de razonamiento "intuitiva".
Ahora solo falta que se entere el resto, si es que quieren darse por enterados.
Claro que uno se acuerda de lo que se suponía iban a hacer los ordenadores en el 2001 y empieza a mostrarse un poco escéptico:
Y entonces vuelve a los clásicos, como el ignorado (al que solo el tiempo dio la razón) profesor Dreyfus. Tomado de la wikipedia:
Las grandiosas promesas de la inteligencia artificial
En "Alquimia e Inteligencia Artificial" (1965) y "Lo que los ordenadores no pueden hacer" (1972), Dreyfus resume la historia de la inteligencia artificial y ridiculiza el optimismo que invadió ese campo. Por ejemplo, Herbert Simon, después del éxito de su programa "Solucionador General de Problemas" (1957) predijo que en 1967:
- Un ordenador sería campeón mundial de ajedrez.
- Un ordenador habría descubierto y probado un importante teorema matemático
- La mayoría de las teorías en psicología tendrían la forma de programas de ordenador
La prensa informó sobre estas predicciones en destacados reportajes sobre la inminente llegada de la "inteligencia máquina".
Deyfus sintió que este optimismo no tenía ningún fundamento. Creía que se basaba en asunciones falsas sobre la naturaleza de la inteligencia humana.
Estas predicciones se basaban en el éxito de un modelo de la mente como "procesador de información", articulado por Newell y Simon en su hipótesis de los sistemas de símboloso físicos, y posteriormente desarrollador como posición filosóficoa denominada "computacionalismo" por filósofos como Jerry Fodor y Hillary Putnam. Al creer que habían logrado simular con éxito los procesos esenciales del pensamiento humano con software simple, parecía sencillo producir máquinas completamente inteligentes. Sin embargo Dreyfus defendía que la filosofía, en especial la del siglo XX, había descubierto serios problemas en este modelo basado en el procesamiento de la información. La mente, de acuerdo con la filosofía moderna, no tiene nada que ver con un ordenador.
La primacía de las habilidades inconscientes
En "La mente sobre la máquina" (1986), escrito durante el boom de los sistemas expertos, Dreyfus analizaba la diferencia entre el experto humano y el software que pretendía capturar esa conocimiento experto. El libro amplía las ideas de "Lo que los ordenadores no pueden hacer", donde argumentaba de forma similar criticando la escuela de "simulación cognitiva" que Newell y Simon practicaban.
Dreyfus argumentaba que el conocimiento experto y la forma en que los humanos resuelven problemas depende de un sentido inconsciente del contexto, en otras palabras de saber "qué es lo importante y lo interesante dada cierta situación", en vez de un proceso de búsqueda sistemática de combinaciones de probabilidades para encontrar la respuesta adecuada. Dreyfus lo describía en 1986 como la diferencia entre "saber el qué" y "saber el cómo", de manera análoga a la distinción de Heidegger entre "Vohanderheit" (simplemente conocido) y "Zuhandenheit" (listo para ser usado)
El "saber el qué" son nuestras habilidades conscientes sobre como resolver problemas paso a paso. Usamos estas habilidades cuando encontramos un problema difícil que requiere que nos paremos, demos un paso atrás y pensemos en distintas ideas una a una. En momentos como ese, las ideas se vuelven muy precisas y sencillas: se convierten en símbolos independientes del contexto, que manipulamos utilizando la lógica y el lenguaje. Estas son las habilidades que Newell y Simon demostraron mediante experimentos psicológicos y programas de software. Dreyfus estaba de acuerdo en que los programas de ordenador imitan adecuadamente las habilidades deniminadas "saber el qué".
El "saber el cómo" por otra parte es la forma en la que nos manejamos normalmente. Realizamos nuestras actividades sin utilizar nuestro sistema consciente de razonamiento simbólico, como cuando reconocemos una cara, nos dirigimos al trabajo o decimos la frase adecuada en el momento adecuado. Da la impresión de que simplemente obtenemos la respuesta apropiada, sin considerar ninguna alternativa. Esta es la esencia del "conocimiento experto", como defendía Dreyfus: cuando nuestas intuiciones han sido entrenadas hasta el punto que olvidamos las reglas y simplemente "solucionamos el problema" y reaccionamos.
Nuestro sentido de la situación se basa, según Dreyfus, en nuestros objetivos, nuestro cuerpo y nuestra cultura: todas nuestras intuiciones inconscientes, actitudes y conocimiento sobre el mundo. Este contexto (relacionado con el Dasein de Heidegger) es una forma de conocimiento que no está almacenado en nuestros cerebros en forma de símbolos, sino de manera intuitiva de algún modo. Afecta a lo que tenemos en cuenta y lo que no tenemos en cuenta, lo que esperamos y las posibilidades que ni siquiera consideramos: así discriminamos lo que es esencial de lo que es superfluo. Las cosas superfluas son relegadas al límite de nuestra consciencia: esos millones de cosas que sabemos que están pero en las que no pensamos ahora mismo.
Dreyfus defendía que no hay forma por la que un programa de inteligencia artificial tal y como estaba implementado en los años 70s y 80s, pudiese capturar ese context o fuese capaz de resolver los problemas de una forma tan rápida o intuitiva. Argumentaba que nuestro conocimiento inconsciente nunca puede ser formalizado simbolicamente. Si la inteligencia artificial no logra encontrar una forma de abordar este problema, está condeanda al fracaso, como aquel que trata de trepar un árbol mientras mira a la luna.
Dreyfus tiene el mérito de haber sabido explicar y argumentar lo que muchos médicos clínicos "intuyen": la toma de decisiones en medicina (tanto diagnósticas como terapeúticas) se realiza en la mayor parte de los casos de forma inconsciente.
Basta con recordar las primeras guardias de R1, donde cada paciente era un conjunto interminable de posibilidades diagnósticas: ¿y si tiene esto? ¿y si tiene lo otro?. El médico inexperto utiliza el razonamiento simbólico (el de las máquinas) y se dedica a pensar en todas las alternativas posibles. Luego las va descartando pidiendo un sinfín de pruebas complementarias que le aportan más información, y por tanto nuevas posibilidades diagnósticas y mayor confusión.
Con el paso del tiempo (y tras ver a muchos pacientes) se produce el aprendizaje inconsciente, y de pronto uno se da cuenta de que es capaz de orientar el problema clínico del paciente sin pensar simbólicamente, de manera intuitiva, casi como por arte de magia: es el ojo clínico.
Al usar el "ojo clínico" lo que uno busca es acertar por aproximación; lo cual es mucho mejor que equivocarse con precisión.
Ningún sistema de razonamiento simbólico puede resolver los problemas como lo hace un médico con "ojo clínico". Eso incluye los programas de ordenador y por supuesto las guías de práctica clínica o protocolos clínicos. La medicina no funciona como un algoritmo o una fábrica industrial. Lo sabía Heidegger, lo sabía Dreyfur, lo saben los médicos que han practicado la clínica el tiempo suficiente como para desarrollar esa forma de razonamiento "intuitiva".
Ahora solo falta que se entere el resto, si es que quieren darse por enterados.
Por no joderle la vida
"Circulaba por los pasillos en busca del limpiacristales cuando como si de una aparición se tratara, se cruzó ante mi una mujer menuda, de melena corta con teñido domestico color azul, con camiseta del mismo color, pantalones vaqueros recortados a la manera de los llamados piratas y calzando una “bambas” rojas sin cintas, de su brazo agarrada otra mujer de parecido similar a ¡mi María!...", así comienza el post del impagable médico de familia JJ Bilbao; una lectura imprescindible.
viernes, 3 de septiembre de 2010
Gripe y calma: un grupo sanitario virtual ante la gripe A (2009-2010)
En la primavera y el verano de 2009, las noticias de los medios de comunicación sobre la denominada gripe A eran cada día que pasaba más frecuentes, alarmistas y agobiantes. El escenario que se pintaba era casi dantesco y las previsiones de las autoridades sanitarias apuntaban a una pandemia que segaría la vida de muchas decenas de miles de personas en todo el mundo.
Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.
Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.
El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).
El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.
El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos - que siempre implica dejar de atender otros problemas - y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.
Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo. Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.
Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma
Sin embargo, ya en agosto de 2009 se podía presumir que el desarrollo de la pandemia en el otoño-invierno boreal sería como el que había tenido lugar durante el invierno el hemisferio sur (Argentina, Australia, Chile, Nueva Zelanda, Uruguay y otros países) y en los últimos meses de la primavera en el hemisferio norte (Canadá, EE. UU., México y otros países). Tanto los datos epidemiológicos publicados, como nuestra percepción en el día a día, iban demostrando que la morbilidad y la mortalidad por gripe A eran menores incluso que las que correspondían a una epidemia gripal estacional habitual. Este benigno comportamiento contrastaba enormemente con el de las autoridades sanitarias, cuyos diversos y correlativos planes de contingencia (diferentes para cada comunidad autónoma) causaban un importante impacto en la organización de los servicios y en el coste sanitario, además de acrecentar la alarma social. De hecho, en las consultas de atención primaria se percibía un estado creciente de inquietud de la población. Ejemplos como consultas sobre el aborto voluntario para evitar daños con la epidemia de gripe o jóvenes asustados por la aparente especial susceptibilidad de éstos al “nuevo” virus, no eran raros en las consultas de medicina y enfermería.
Movidos por el cariz que estaban adquiriendo los acontecimientos, diversos profesionales del ámbito de la sanidad española (médicos de cabecera, pediatras, farmacéuticos, residentes de Medicina de Familia, estudiantes de Medicina y otros) cuyo único denominador común era el editar blogs y páginas web, decidimos tomar cartas en el asunto y agruparnos con el fin de buscar, analizar, elaborar y difundir información rigurosa y veraz sobre la pandemia de gripe A y sobre la respuesta más prudente y científica a la misma.
El movimiento empezó a mediados de agosto de 2009 y cuajó con el nombre, emblema y resumen de “gripeycalma”, pues lo que se pretendía era poner, ante la gripe A, tranquilidad en la población y los profesionales. El trabajo se llevó a cabo de forma coordinada utilizando nuevas tecnologías de comunicación en red, lo cual constituye una experiencia innovadora y quizá única en nuestro país. Como producto inicial del trabajo realizado, se difundió al unísono, tal día como hoy, en todos los blogs participantes en la iniciativa, un comunicado en el que se analizaba la situación epidemiológica y se proponían una serie de consejos dirigidos a la ciudadanía. Asímismo, se creó un blog (Gripe A: ante todo mucha calma) que sirvió como plataforma común del movimiento, desde donde se fueron poniendo a disposición de todos nuevos documentos (propuestas de organización, preguntas y respuestas), con traducciones a varios idiomas y en diferentes formatos (vídeo, presentación, hojas de divulgación, etc).
El eco a la iniciativa fue inmediato e intenso. Se sumaron más blogs, tanto de profesionales sanitarios como de población general interesada en la salud, hasta llegar casi a las 200, y la página del grupo tuvo, en apenas 3 meses, unas 80.000 visitas. Y, efectivamente, en la práctica se logró transmitir por la Red, a través de las comunidades virtuales, el mensaje que se buscaba ante la gripe A, de calma y tranquilidad, de sosiego y racionalidad, tanto a la población como a los propios profesionales sanitarios. El impacto llegó incluso a las autoridades, que moderaron su respuesta.
El final de la historia se puede escribir y de hecho lo estamos escribiendo al cabo de un año del nacimiento de la iniciativa. La gripe A tuvo su pico de mayor incidencia a mediados de noviembre de 2009 y ha sido una gripe suave, con escaso impacto en morbilidad y mortalidad. La llamada a la calma tenía pues fundamento científico y poco a poco se fue desvelando que los escenarios apocalípticos no tenían razón de ser. Solo esperamos que la experiencia de esta pandemia sirva para mejorar y manejar, de forma más eficiente y ponderada, crisis futuras, evitando, en la medida de las posibilidades, caer en un consumo desmedido de recursos - que siempre implica dejar de atender otros problemas - y en una desproporcionada oleada de pánico colectivo.
Este texto cierra el primer episodio de la unión temporal de blogs y páginas de profesionales sanitarios y de otros relacionados con la salud en la Red. Muchas gracias a todos los que han colaborado de una u otra forma y a los que han visto y sentido a gripeycalma como lo que es: una iniciativa profesional que ha buscado ir más allá de nuestras consultas y puestos de trabajo. Solo hemos pretendido llevar un mensaje de sentido común y a la vez científico a la población y a los profesionales sanitarios, comunicar nuestro saber y entender sobre un problema de salud, en este caso ante la gripe A. Gracias al trabajo de muchos y al poder que nos brindan las nuevas tecnologías de la información, se puede decir que lo hemos conseguido.
Unión temporal de blogs (UTB) Gripe y Calma
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