Expertos condenados a reinventar las ruedas

Julio Mayol es un tipo que me cae bien. Reconocido experto en su campo (la cirugía digestiva) se atreve con todo en su blog.

Me gusta especialmente cuando reflexiona sobre la atención primaria, porque es el campo donde yo soy especialista (según dice un papelote del ministerio). Y me gusta porque es ahí donde puedo identificar claramente lo que Ortega y Gasset ("ese par de famosos filósofos") denominaba "la barbarie del especialismo".

Para Ortega y Gasset: "antes los hombres podían dividirse, sencillamente, en sabios e ignorantes, en más o menos sabios y más o menos ignorantes. Pero el especialista no puede ser subsumido bajo ninguna de esas dos categorías. No es un sabio, porquie ignora normalmente cuanto no entra en su especialidad ¡pero tampoco es ignorante, porque es aún hombre de ciencia y conoce muy bien su porciúncula de universo! Habremos de decir que es un sabio ignorante cosa sobremanera grave, pues significa que es un señor el cual se comportará en todas las cuestiones
que ignora, no como un ignorante, sino con toda la petulancia de quien en su cuestión especial es un sabio.

Y en efecto, éste es el comportamiento del especialista. En política, en arte, en los usos sociales en las otras ciencias tomará posiciones de primitivo, de ignorantísimo; pero las tomará con energía y suficiencia, sin admitir -y esto es lo paradójico- especialistas de esas cosas."

Dicho esto, por supuesto, nadie está libre de caer en la barbarie del especialismo, yo mismo incluido caigo constantemente. Pero conviene leer a Ortega y Gasset para intentar corregirnos a nosotros mismos.

Pero vamos al asunto. Mayol periódicamente trata temas de atención primaria. Por ejemplo, habla sobre la "hospitalización domiciliaria" (un oxímoron semántico inventado por los profesionales de los hospitales para expandir su dominio de acción a las casas de la gente), y más recientemente sobre la comparación entre la atención primaria dada por médicos de familia versus "nurse practicioners".

Da la sensación de que Mayol haya descubierto un mundo nuevo, como todos los que ahora hablan de "estrategias de atención a crónicos" (como si los crónicos no hubiesen sido atendidos con anterioridad).

Y cuando uno es "especialista" del tema, se queda un poco sorprendido por la bisoñez y simplificación del racionamiento de los "recién llegados".

Los expertos que se salen de su campo de especialidad corren el riesgo natural de reinventar la rueda. Esto ocurre porque desconocen la historia del nuevo campo de conocimiento en el que se adentran.

Es como si yo me pusiese ahora a operar cánceres de colon sin entrenamiento previo. Seguramente sería muy creativo. Probaría cosas que los cirujanos ya saben desde hace años que no funcionan, pero a mí me parecería que merece la pena el esfuerzo.

Los especialistas de la atención primaria (los médicos de familia y enfermeras especialistas en atención primaria de verdad, no las viejas glorias retiradas en centros de salud) saben perfectamente que el debate sobre "médico versus enfermera" es un debate engañoso.

Que la cuestión clave es definir las necesidades de atención sanitaria de la población, conocer los recursos disponibles y maximizar la utilidad en el uso de esos recursos.

Es decir, no se puede comparar si es mejor, igual o peor, un médico de familia o un neurólogo o una enfermera o un auxiliar o un campesino con una formación básica o un familiar; si no se definen claramente los anteriores criterios. En cuanto a servicios médicos se trata de ofrecer la mejor calidad, en la menor cantidad necesaria y lo más cerca del paciente como sea posible de una manera económicamente sostenible y culturalmente aceptable.

Centrar el debate en a quién ponemos a pasar consulta (si un médico de familia, una enfermera, un endocrino o un pediatra) no nos lleva a ningún sitio.

El debate debe ser: ¿qué necesita ese paciente concreto? ¿quién puede ofrecer eso de la forma más cercana, económicamente sostenible y socialmente aceptable?.

Ese análisis podría llevarnos a diversas conclusiones (defendidas por muchos médicos de familia):

1- tener a un médico (o una enfermera) realizando labores de administrativo (papeleo) no es inteligente.
2- tener a un médico realizando labores de enfermera (diseñar un programa de cuidados a paciente encamado, explicando el manejo de la insulina) no es inteligente
3- tener a enfermeras realizando labores de auxiliar (explicar una dieta) no es inteligente
4- tener pediatras y enfermeras (y médicos de familia) pesando y midiendo bebés sanos cada 3 meses no es inteligente
5- tener pediatras y enfermeras y médicos de familia explicando a las madres cuando introducir el huevo en la dieta o como se prepara el puré de papaya no es inteligente
6- tener a pediatras formados en hospitales durante 4 años para atender a niños y bebés con otitis, bronquitis o faringitis no complicados no es inteligente (aunque tras años de hacer el tonto puede que sea lo único culturalmente aceptable)
7- tener equipos de "hospitalización" dedicados a visitar a pacientes terminales estables en sus domicilios no es inteligente
8- tener a personas con verrugas genitales comunes atendidas por especialistas en dermatología no es eficiente. Y si encima estos dermatólogos dan consejos sobre prevención de cáncer de cervix puede ser hasta inadecuado.

etc, etc, etc...

Si Mayol o cualquier otro experto conociera la historia de la atención primaria, conocerían la experiencia de los médicos descalzos chinos, uno de los gérmenes de lo que luego se convirtió en "la declaración de Alma Ata". Conocerían también las limitaciones del modelo de los médicos descalzos, la ventaja del pago por capitación frente al pago por acto, cómo las fuerzas de mercado dificultan la distribución homogénea de los profesionales sanitarios, el problema de la equidad y la ley de cuidados inversos, etc, etc, etc... todos ellos asuntos ampliamente discutidos y ya conocidos por los especialistas en atención primaria.

Si Mayol o cualquier otro experto hubiesen leido a Turabián & Perez-Franco, Starfield, Borrel i Carrió, Hart, Engel, etc, etc... no estarían condenados a reinventar ruedas. El problema de fondo es que a los especialistas en atención primaria / medicina de familia no se les considera "especialistas". No se les pregunta. Ni siquiera cuando se trata de hablar sobre "atención primaria". Ni siquiera cuando la "gripe" se puso de moda, ¡y eso que nos decían que eramos los médicos de la gripe y los catarros!