La falacia de la prevención

Casi nadie puede estar en desacuerdo con estas líneas básicas porque rozan lo obvio. Es evidente que poner la atención en la prevención es la mejor fórmula para ahorrar en el gasto sanitario. La Vanguardia 28/11/2011

Una mentira repetida mil veces se transforma en verdad. Joseph Goebbels.

Pregunten a cualquier político sobre el tema, a cualquier ciudadano de a pie. Peor aún, pregunten a cualquier profesional sanitario: ¿la inversión en prevención es la mejor fórmula para ahorrar en el gasto sanitario?.

La respuesta más probable que escucharán es "por supuesto que sí". Desgraciadamente.

Quién llega a la conclusión de que prevenir enfermedades evita gastos sanitarios futuros es víctima del razonamiento mediante heurísticas de búsqueda de mínimos locales.

Este razonamiento funciona más o menos así (los números y afirmaciones son inventadas y meramente ilustrativas):

Tratar un infarto de miocardio cuesta 5000€. Si 100 personas hacen footing todos los días 30 minutos prevenimos un infarto de miocardio. Conseguir que 100 personas hagan footing todos los días cuesta 1000€. De modo que invertir 1000€ en prevención del infarto nos permite ahorrar 4000€. Analizado el problema localmente, la prevención es la opción con el menor gasto (el mínimo local).

Tratar un cáncer de mama avanzado cuesta 5000€. Tratarlo en fase precoz cuesta 1000€. Si 100 personas se realizan mamografías podemos tratar el cancer de mama en fase precoz en vez de avanzada. Hacer las mamografías cuesta 1000€. De modo que hacer mamografías a 100 mujeres para detectar precozmente el cáncer nos permitiría ahorrar 3000€. Analizado el problema localmente, la prevención es la opción con el menor gasto (el mínimo local).

La mayoría de las personas acostumbramos a analizar los problemas mediante heurísticas de búsqueda del máximo-mínimo local. Esto ocurre todos los días incluso en el campo de las decisiones empresariales, con consecuencias a veces funestas también para las empresas y la economía (como que se premia el cortoplacismo sobre el largo plazo, que nos obsesionamos con el control de los costes haciendo peligrar la calidad, que caemos en guerras de precios, etc, etc...) Una lectura recomendable sobre toma de decisiones escrito por a mi juicio uno de los mejores profesores del IESE (Miguel Ángel Ariño) es "Iceberg a la vista".

En el ámbito de la medicina ocurre algo parecido. La especialización en enfermedades por parte de los profesionales no hace sino agudizar los problemas de las heurísticas de búsqueda de máximos-mínimos locales. Cada experto centrará su análisis en su universo asistencial. El oncólogo-ginecólogo pensará en los cánceres de mama. El cardiólogo en los infartos. El político en el tema de la conferencia de ese día. Etc. Etc.

Pero lo cierto es que siguiendo nuestro ejemplo, si nos gastásemos 1000€ en prevenir el infarto de una mujer, podría ocurrir que esa mujer desarrollara un cáncer de mama. Es decir, podemos alcanzar la mayor eficiencia económica, pero aún podemos estar muy lejos de la eficiencia asignativa por no hablar de la equidad social.

Es decir, si nos salimos de la engañosa heurística de la búsqueda de máximos locales y pensamos en términos globales (en términos de medicina general o salud pública) las cosas se ven de otra manera:

Prevenir la mortalidad infantil (mediante vacunas y avances obstétricos y pediátricos) hace que haya más gente que llegue a adulta con riesgo de tener infartos y morir a los 50 años. La prevención de la enfermedad cardiovascular hace que los que antes morían de infartos a los 50 años ahora tengan cáncer a los 60. La prevención y detección precoz del cáncer hace que cada vez más gente llegue hasta los 80-90 años y convierte al Alzheimer en un problema creciente. Cuantas más personas llegan a convertirse en ancianos gracias a "la prevención" más cirugía de cataratas necesitamos, más prótesis de rodillas por artrosis, más caderas rotas, más demencias seniles, etc, etc, etc...

Lo cierto es que puesto que tenemos que morir de algo, no se puede decir que la medicina salve vidas o disminuya la mortalidad (que siempre será del 100%). Podemos tratar de cambiar las causas por las que la gente muere, alargar la esperanza de vida y lograr (aunque con cada vez mayor dificultad) añadir años de calidad de vida. La prevención es una buena herramienta para lograrlo, pero la introducción de medidas preventivas pocas veces ha disminuido los gastos sanitarios en términos globales, la mayor parte de las veces los ha aumentado (si nos atenemos al crecimiento del gasto sanitario, mayor incluso que el crecimiento de la propia economía.

¿La prevención de enfermedades es buena? Generalmente sí. Pero no porque haga el sistema sanitario más sostenible disminuyendo el gasto sanitario. Sino porque dar la oportunidad a la gente de vivir más años con mayor calidad de vida es un objetivo socialmente deseable. Aunque cueste dinero.