Muy interesante la propuesta de emilienko de repartir las preguntas del último MIR y comentarlas en un wiki.
Pero el proyecto constata la mentalidad cachitóloga que aún perdura en los jóvenes médicos españoles y el imperante hospitalocentrismo de nuestro sistema-sanitario-de-los-mejores-del-mundo-orientado-hacia-el-paciente-cronico (pese a las auto-palmadas en la espalda de las sociedades científicas de primaria por estar "por fin" en la Universidad).
A la hora de repartirse las preguntas las dividen en "especialidades". Algunas cosas curiosas:
La "gestión" ¿es una especialidad?... ¿por qué la llaman "gestión hospitalaria"?... ¿en primaria no hay gestión?... si la "gestión" (y el modelo EFQM) entran en el MIR... ¿es porque la gestión es cosa de médicos?.
Los "cuidados paliativos" es una especialidad. Si lo es, ¿por qué no han metido "urgenciología" como especialidad?.
Y la más importante... ¿dónde está la especialidad de la mayoría de los médicos españoles?... es decir, la "medicina de familia".
Por poner un ejemplo, tenemos esta pregunta:
Un paciente de 65 años, que como únicos antecendentes médicos padece hipertensión arterial y es exfumador desde hace 10 años, acude a revisión. Se encuentra asintomático y su exploración es normal, índice de masa corporal 28 kg/m2 y presenta con medicación hipotensora TA 130/80 mmHg. Sus valores analíticos basales son: glucemia 120 mg/dl. HbA1c 7,4%. LDLc 135 mg/dl, HDLc 40 mg/dl. Considera respecto al tratamiento de los niveles de lípidos que:
Por tener menos de dos factores de riesgo no precisa tratamiento hipolipemiante.
Por ser prevención primaria y tener menos de dos factores de riesgo, no requiere tratamiento farmacológico hasta que alcance valores de LDLc>190 mg/dl.
Debería estudiarse si cumple criterios de diabetes mellitus tipo 2. Mientras tanto sólo precisa modificación de los cambios de vida y no tratamiento hipolipemiante.
Por padecer una diabetes mellitus tipo 2 y tener tres factores de riesgo, precisa tratamiento hipolipemiante.
Por tener tres factores de riesgo, aunque pueda padecer o no diabetes mellitus tipo 2, precisa tratamiento hipolipemiante.
Esta pregunta sobre prevención cardiovascular primaria en paciente asintomático hipertenso... ¿de qué especialidad es?. ¿es de medicina interna? ¿es de cardiología? ¿es de endocrinología? ¿de nefrología?... lo digo porque estoy seguro que el 99% de los pacientes de ese tipo y el 99% de las veces que se toma esta decisión en nuestro pais se hace por un especialista en medicina de familia en un centro de salud. Raro será el cardiólogo, endocrino o nefrólogo (¡que las unidades de hipertensión las llevan nefrólogos!) que vea a un paciente de este perfil.
Excepto que sea de MUFACE, o de la "Asociación de la Prensa", claro.
domingo, 30 de enero de 2011
¿Ataques agudos de sinceridad?
"En la Medicina, que yo creía antes de empezar a ejercerla un campo de trabajo seguro, he aprendido que las necesidades hay que crearlas y convertir algo antes invisible en esencial para conseguir crear más puestos de trabajo. Eso hace mi servicio, y aunque pueda parecer colonización e invasión, a mí me sigue pareciendo una actitud inteligente y una gran estrategia de juego en el hostil ambiente sanitario. Y eso que yo no la inventé sino que la voy descubriendo poco a poco (los entresijos de un hospital de 3º nivel dan demasiado de sí)."
Ertrael, médica residente de medicina interna hablando de la hospitalización domiciliaria.
PD: al final acaban confesando... como en el chiste de la pirámide y la guardia civil.
Ertrael, médica residente de medicina interna hablando de la hospitalización domiciliaria.
PD: al final acaban confesando... como en el chiste de la pirámide y la guardia civil.
Expertos condenados a reinventar las ruedas
Julio Mayol es un tipo que me cae bien. Reconocido experto en su campo (la cirugía digestiva) se atreve con todo en su blog.
Me gusta especialmente cuando reflexiona sobre la atención primaria, porque es el campo donde yo soy especialista (según dice un papelote del ministerio). Y me gusta porque es ahí donde puedo identificar claramente lo que Ortega y Gasset ("ese par de famosos filósofos") denominaba "la barbarie del especialismo".
Para Ortega y Gasset: "antes los hombres podían dividirse, sencillamente, en sabios e ignorantes, en más o menos sabios y más o menos ignorantes. Pero el especialista no puede ser subsumido bajo ninguna de esas dos categorías. No es un sabio, porquie ignora normalmente cuanto no entra en su especialidad ¡pero tampoco es ignorante, porque es aún hombre de ciencia y conoce muy bien su porciúncula de universo! Habremos de decir que es un sabio ignorante cosa sobremanera grave, pues significa que es un señor el cual se comportará en todas las cuestiones
que ignora, no como un ignorante, sino con toda la petulancia de quien en su cuestión especial es un sabio.
Y en efecto, éste es el comportamiento del especialista. En política, en arte, en los usos sociales en las otras ciencias tomará posiciones de primitivo, de ignorantísimo; pero las tomará con energía y suficiencia, sin admitir -y esto es lo paradójico- especialistas de esas cosas."
Dicho esto, por supuesto, nadie está libre de caer en la barbarie del especialismo, yo mismo incluido caigo constantemente. Pero conviene leer a Ortega y Gasset para intentar corregirnos a nosotros mismos.
Pero vamos al asunto. Mayol periódicamente trata temas de atención primaria. Por ejemplo, habla sobre la "hospitalización domiciliaria" (un oxímoron semántico inventado por los profesionales de los hospitales para expandir su dominio de acción a las casas de la gente), y más recientemente sobre la comparación entre la atención primaria dada por médicos de familia versus "nurse practicioners".
Da la sensación de que Mayol haya descubierto un mundo nuevo, como todos los que ahora hablan de "estrategias de atención a crónicos" (como si los crónicos no hubiesen sido atendidos con anterioridad).
Y cuando uno es "especialista" del tema, se queda un poco sorprendido por la bisoñez y simplificación del racionamiento de los "recién llegados".
Los expertos que se salen de su campo de especialidad corren el riesgo natural de reinventar la rueda. Esto ocurre porque desconocen la historia del nuevo campo de conocimiento en el que se adentran.
Es como si yo me pusiese ahora a operar cánceres de colon sin entrenamiento previo. Seguramente sería muy creativo. Probaría cosas que los cirujanos ya saben desde hace años que no funcionan, pero a mí me parecería que merece la pena el esfuerzo.
Los especialistas de la atención primaria (los médicos de familia y enfermeras especialistas en atención primaria de verdad, no las viejas glorias retiradas en centros de salud) saben perfectamente que el debate sobre "médico versus enfermera" es un debate engañoso.
Que la cuestión clave es definir las necesidades de atención sanitaria de la población, conocer los recursos disponibles y maximizar la utilidad en el uso de esos recursos.
Es decir, no se puede comparar si es mejor, igual o peor, un médico de familia o un neurólogo o una enfermera o un auxiliar o un campesino con una formación básica o un familiar; si no se definen claramente los anteriores criterios. En cuanto a servicios médicos se trata de ofrecer la mejor calidad, en la menor cantidad necesaria y lo más cerca del paciente como sea posible de una manera económicamente sostenible y culturalmente aceptable.
Centrar el debate en a quién ponemos a pasar consulta (si un médico de familia, una enfermera, un endocrino o un pediatra) no nos lleva a ningún sitio.
El debate debe ser: ¿qué necesita ese paciente concreto? ¿quién puede ofrecer eso de la forma más cercana, económicamente sostenible y socialmente aceptable?.
Ese análisis podría llevarnos a diversas conclusiones (defendidas por muchos médicos de familia):
1- tener a un médico (o una enfermera) realizando labores de administrativo (papeleo) no es inteligente.
2- tener a un médico realizando labores de enfermera (diseñar un programa de cuidados a paciente encamado, explicando el manejo de la insulina) no es inteligente
3- tener a enfermeras realizando labores de auxiliar (explicar una dieta) no es inteligente
4- tener pediatras y enfermeras (y médicos de familia) pesando y midiendo bebés sanos cada 3 meses no es inteligente
5- tener pediatras y enfermeras y médicos de familia explicando a las madres cuando introducir el huevo en la dieta o como se prepara el puré de papaya no es inteligente
6- tener a pediatras formados en hospitales durante 4 años para atender a niños y bebés con otitis, bronquitis o faringitis no complicados no es inteligente (aunque tras años de hacer el tonto puede que sea lo único culturalmente aceptable)
7- tener equipos de "hospitalización" dedicados a visitar a pacientes terminales estables en sus domicilios no es inteligente
8- tener a personas con verrugas genitales comunes atendidas por especialistas en dermatología no es eficiente. Y si encima estos dermatólogos dan consejos sobre prevención de cáncer de cervix puede ser hasta inadecuado.
etc, etc, etc...
Si Mayol o cualquier otro experto conociera la historia de la atención primaria, conocerían la experiencia de los médicos descalzos chinos, uno de los gérmenes de lo que luego se convirtió en "la declaración de Alma Ata". Conocerían también las limitaciones del modelo de los médicos descalzos, la ventaja del pago por capitación frente al pago por acto, cómo las fuerzas de mercado dificultan la distribución homogénea de los profesionales sanitarios, el problema de la equidad y la ley de cuidados inversos, etc, etc, etc... todos ellos asuntos ampliamente discutidos y ya conocidos por los especialistas en atención primaria.
Si Mayol o cualquier otro experto hubiesen leido a Turabián & Perez-Franco, Starfield, Borrel i Carrió, Hart, Engel, etc, etc... no estarían condenados a reinventar ruedas. El problema de fondo es que a los especialistas en atención primaria / medicina de familia no se les considera "especialistas". No se les pregunta. Ni siquiera cuando se trata de hablar sobre "atención primaria". Ni siquiera cuando la "gripe" se puso de moda, ¡y eso que nos decían que eramos los médicos de la gripe y los catarros!
Me gusta especialmente cuando reflexiona sobre la atención primaria, porque es el campo donde yo soy especialista (según dice un papelote del ministerio). Y me gusta porque es ahí donde puedo identificar claramente lo que Ortega y Gasset ("ese par de famosos filósofos") denominaba "la barbarie del especialismo".
Para Ortega y Gasset: "antes los hombres podían dividirse, sencillamente, en sabios e ignorantes, en más o menos sabios y más o menos ignorantes. Pero el especialista no puede ser subsumido bajo ninguna de esas dos categorías. No es un sabio, porquie ignora normalmente cuanto no entra en su especialidad ¡pero tampoco es ignorante, porque es aún hombre de ciencia y conoce muy bien su porciúncula de universo! Habremos de decir que es un sabio ignorante cosa sobremanera grave, pues significa que es un señor el cual se comportará en todas las cuestiones
que ignora, no como un ignorante, sino con toda la petulancia de quien en su cuestión especial es un sabio.
Y en efecto, éste es el comportamiento del especialista. En política, en arte, en los usos sociales en las otras ciencias tomará posiciones de primitivo, de ignorantísimo; pero las tomará con energía y suficiencia, sin admitir -y esto es lo paradójico- especialistas de esas cosas."
Dicho esto, por supuesto, nadie está libre de caer en la barbarie del especialismo, yo mismo incluido caigo constantemente. Pero conviene leer a Ortega y Gasset para intentar corregirnos a nosotros mismos.
Pero vamos al asunto. Mayol periódicamente trata temas de atención primaria. Por ejemplo, habla sobre la "hospitalización domiciliaria" (un oxímoron semántico inventado por los profesionales de los hospitales para expandir su dominio de acción a las casas de la gente), y más recientemente sobre la comparación entre la atención primaria dada por médicos de familia versus "nurse practicioners".
Da la sensación de que Mayol haya descubierto un mundo nuevo, como todos los que ahora hablan de "estrategias de atención a crónicos" (como si los crónicos no hubiesen sido atendidos con anterioridad).
Y cuando uno es "especialista" del tema, se queda un poco sorprendido por la bisoñez y simplificación del racionamiento de los "recién llegados".
Los expertos que se salen de su campo de especialidad corren el riesgo natural de reinventar la rueda. Esto ocurre porque desconocen la historia del nuevo campo de conocimiento en el que se adentran.
Es como si yo me pusiese ahora a operar cánceres de colon sin entrenamiento previo. Seguramente sería muy creativo. Probaría cosas que los cirujanos ya saben desde hace años que no funcionan, pero a mí me parecería que merece la pena el esfuerzo.
Los especialistas de la atención primaria (los médicos de familia y enfermeras especialistas en atención primaria de verdad, no las viejas glorias retiradas en centros de salud) saben perfectamente que el debate sobre "médico versus enfermera" es un debate engañoso.
Que la cuestión clave es definir las necesidades de atención sanitaria de la población, conocer los recursos disponibles y maximizar la utilidad en el uso de esos recursos.
Es decir, no se puede comparar si es mejor, igual o peor, un médico de familia o un neurólogo o una enfermera o un auxiliar o un campesino con una formación básica o un familiar; si no se definen claramente los anteriores criterios. En cuanto a servicios médicos se trata de ofrecer la mejor calidad, en la menor cantidad necesaria y lo más cerca del paciente como sea posible de una manera económicamente sostenible y culturalmente aceptable.
Centrar el debate en a quién ponemos a pasar consulta (si un médico de familia, una enfermera, un endocrino o un pediatra) no nos lleva a ningún sitio.
El debate debe ser: ¿qué necesita ese paciente concreto? ¿quién puede ofrecer eso de la forma más cercana, económicamente sostenible y socialmente aceptable?.
Ese análisis podría llevarnos a diversas conclusiones (defendidas por muchos médicos de familia):
1- tener a un médico (o una enfermera) realizando labores de administrativo (papeleo) no es inteligente.
2- tener a un médico realizando labores de enfermera (diseñar un programa de cuidados a paciente encamado, explicando el manejo de la insulina) no es inteligente
3- tener a enfermeras realizando labores de auxiliar (explicar una dieta) no es inteligente
4- tener pediatras y enfermeras (y médicos de familia) pesando y midiendo bebés sanos cada 3 meses no es inteligente
5- tener pediatras y enfermeras y médicos de familia explicando a las madres cuando introducir el huevo en la dieta o como se prepara el puré de papaya no es inteligente
6- tener a pediatras formados en hospitales durante 4 años para atender a niños y bebés con otitis, bronquitis o faringitis no complicados no es inteligente (aunque tras años de hacer el tonto puede que sea lo único culturalmente aceptable)
7- tener equipos de "hospitalización" dedicados a visitar a pacientes terminales estables en sus domicilios no es inteligente
8- tener a personas con verrugas genitales comunes atendidas por especialistas en dermatología no es eficiente. Y si encima estos dermatólogos dan consejos sobre prevención de cáncer de cervix puede ser hasta inadecuado.
etc, etc, etc...
Si Mayol o cualquier otro experto conociera la historia de la atención primaria, conocerían la experiencia de los médicos descalzos chinos, uno de los gérmenes de lo que luego se convirtió en "la declaración de Alma Ata". Conocerían también las limitaciones del modelo de los médicos descalzos, la ventaja del pago por capitación frente al pago por acto, cómo las fuerzas de mercado dificultan la distribución homogénea de los profesionales sanitarios, el problema de la equidad y la ley de cuidados inversos, etc, etc, etc... todos ellos asuntos ampliamente discutidos y ya conocidos por los especialistas en atención primaria.
Si Mayol o cualquier otro experto hubiesen leido a Turabián & Perez-Franco, Starfield, Borrel i Carrió, Hart, Engel, etc, etc... no estarían condenados a reinventar ruedas. El problema de fondo es que a los especialistas en atención primaria / medicina de familia no se les considera "especialistas". No se les pregunta. Ni siquiera cuando se trata de hablar sobre "atención primaria". Ni siquiera cuando la "gripe" se puso de moda, ¡y eso que nos decían que eramos los médicos de la gripe y los catarros!
martes, 25 de enero de 2011
Pulsioxímetros: esos anillos con lucecitas
Los fabricantes de aparatos electrónicos siempre andan buscando expandir nuevos mercados. Es normal, pues es su negocio.
Sin embargo, sorprende la facilidad con la que los médicos apoyamos el uso de esos cachibaches tecnológicos (sobre todo si lo comparamos con el nivel de evidencias que exigimos a cualquier fármaco que se introduzca en el mercado, cosa por otra parte totalmente necesaria).
Mayol por ejemplo, parece que anda entretenido pensando en como monitorizar a los pacientes dados de alta (en lo que llaman "hospitalización domiciliaria"). Juana Talavera también suelta, como ingeniera que es, sus comentarios por aquí y por allí sugiriendo lo maravilloso que sería disponer de pulsioxímetros en las consultas de los centros de salud.
Un pulsioxímetro no es caro, apenas unos 40-50 euros (menos que un teléfono movil). Cualquier paciente o madre histérica se lo puede comprar. Me imagino a las señoras jubiladas rulándose el pulsioxímetro para ver como andan del "catarrillo", como se rulan la "máquina del azucar" cada vez que tienen un mareo, o se toman la tensión con la maquinita cada vez que les duele la cabeza.
Pero ¿realmente para qué sirve el pulsioxímetro de las narices?... parece que no para tanto como podría pensarse.
A parte de alguna utilidad en la confirmación diagnóstica de la apnea obstructiva del sueño, y por supuesto en la monitorización de pacientes "graves", en ventilación mecánica o sometidos a sedación profunda (donde un pulsioxímetro sí tiene su utilidad indiscutible), la manía de ponerle un pulsioxímetro a la gente después de operarla (tanto en casa como en domicilio) sirve para bien poco. Excepto para que se cojan complejo de ET.
Una revisión Cochrane es bastante concluyente al respecto, al analizar la escasa (apenas 5 estudios) evidencia sobre la utilidad de la monitorización con pulsioxímetro en las salas de despertar postoperatoria (no digamos ya en la "hospitalización domiciliaria" días después de ser operado):
"Los estudios confirmaro que el pulsioxímetro puede detectar hipoxemia y eventeos relacionados. Sin embargo no hemos encontrado evidencias de que los pulsioxímetros afecten los resultados de la anestesia. Los resultados contradictorios, subjetivos y objetivos de los estudios, pese a una enorme y sistemática recolección de datos de una población de pacientes quirúrgicos bastante grande indican que el valor de la monitorización perioperatoria con pulsioxímetro es cuestionable en relación con mejores resultados en salud, efectividad y eficiencia. La monitorización rutinaria contínua con pulsioxímetro no redujo ni los ingresos en UCI ni la mortalidad, y no está claro si quiera si hay algún beneficio de la aplicación de esta tecnología en pacientes en recuperación de cirugía cardiotorácica en una unidad de cuidados generales".
Lo dicho, mucho negocio y poca ciencia. Ojo con los vendedores de pulseras PowerBalance disfrazados de "innovación".
Sin embargo, sorprende la facilidad con la que los médicos apoyamos el uso de esos cachibaches tecnológicos (sobre todo si lo comparamos con el nivel de evidencias que exigimos a cualquier fármaco que se introduzca en el mercado, cosa por otra parte totalmente necesaria).
Mayol por ejemplo, parece que anda entretenido pensando en como monitorizar a los pacientes dados de alta (en lo que llaman "hospitalización domiciliaria"). Juana Talavera también suelta, como ingeniera que es, sus comentarios por aquí y por allí sugiriendo lo maravilloso que sería disponer de pulsioxímetros en las consultas de los centros de salud.
Un pulsioxímetro no es caro, apenas unos 40-50 euros (menos que un teléfono movil). Cualquier paciente o madre histérica se lo puede comprar. Me imagino a las señoras jubiladas rulándose el pulsioxímetro para ver como andan del "catarrillo", como se rulan la "máquina del azucar" cada vez que tienen un mareo, o se toman la tensión con la maquinita cada vez que les duele la cabeza.
Pero ¿realmente para qué sirve el pulsioxímetro de las narices?... parece que no para tanto como podría pensarse.
A parte de alguna utilidad en la confirmación diagnóstica de la apnea obstructiva del sueño, y por supuesto en la monitorización de pacientes "graves", en ventilación mecánica o sometidos a sedación profunda (donde un pulsioxímetro sí tiene su utilidad indiscutible), la manía de ponerle un pulsioxímetro a la gente después de operarla (tanto en casa como en domicilio) sirve para bien poco. Excepto para que se cojan complejo de ET.
Una revisión Cochrane es bastante concluyente al respecto, al analizar la escasa (apenas 5 estudios) evidencia sobre la utilidad de la monitorización con pulsioxímetro en las salas de despertar postoperatoria (no digamos ya en la "hospitalización domiciliaria" días después de ser operado):
"Los estudios confirmaro que el pulsioxímetro puede detectar hipoxemia y eventeos relacionados. Sin embargo no hemos encontrado evidencias de que los pulsioxímetros afecten los resultados de la anestesia. Los resultados contradictorios, subjetivos y objetivos de los estudios, pese a una enorme y sistemática recolección de datos de una población de pacientes quirúrgicos bastante grande indican que el valor de la monitorización perioperatoria con pulsioxímetro es cuestionable en relación con mejores resultados en salud, efectividad y eficiencia. La monitorización rutinaria contínua con pulsioxímetro no redujo ni los ingresos en UCI ni la mortalidad, y no está claro si quiera si hay algún beneficio de la aplicación de esta tecnología en pacientes en recuperación de cirugía cardiotorácica en una unidad de cuidados generales".
Lo dicho, mucho negocio y poca ciencia. Ojo con los vendedores de pulseras PowerBalance disfrazados de "innovación".
lunes, 24 de enero de 2011
Hospitalización domiciliaria: ¿necesidad o negocio?
“En doscientas cincuenta de estas casas hay doscientos cincuenta habitaciones en donde alguien proclama la medicina, doscientas cincuenta camas en donde un cuerpo echado da fe de que la vida tiene un sentido, y, gracias a mí, un sentido médico. La noche es todavía más hermosa, porque hay luces. Y casi todas las luces son mías. Los que no están enfermos duermen en las tinieblas. No cuentan. Piense que dentro de unos instantes van a dar las diez, que para todos mis enfermos las diez significan la segunda toma de temperatura rectal y que, dentro de unos instantes, doscientos cincuenta termómetros van a penetrar a la vez…”
Doctor Knock o El triunfo de la medicina. Obra de teatro de Jules Romains, año 1923.
Dedicado con cariño al Dr Mayol y su proyecto de telemonitorización en altas quirúrgicas "precoces".
Doctor Knock o El triunfo de la medicina. Obra de teatro de Jules Romains, año 1923.
Dedicado con cariño al Dr Mayol y su proyecto de telemonitorización en altas quirúrgicas "precoces".
jueves, 20 de enero de 2011
El culto a la salud
La salud, como el amor, la belleza o la felicidad, es un concepto metafísico, que elude cualquier intento de aproximación objetiva. La gente sana no piensa en la salud, a menos que sean hipocondríacos, lo que no es, a decir verdad, un signo de buena salud. [..]
La búsqueda de la salud es un síntoma de mala salud. Cuando esta búsqueda no es un anhelo individual, sino que forma parte de la ideología del Estado - es decir, del Deber de la Salud - se convierte en un signo de enfermedad política.
Skrabanek. La muerte de la medicina con rostro humano.
La búsqueda de la salud es un síntoma de mala salud. Cuando esta búsqueda no es un anhelo individual, sino que forma parte de la ideología del Estado - es decir, del Deber de la Salud - se convierte en un signo de enfermedad política.
Skrabanek. La muerte de la medicina con rostro humano.
domingo, 16 de enero de 2011
Mi vida sin tí
A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.
Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.
Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.
Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.
Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.
Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.
Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11
Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.
Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.
Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan en temas relacionados con la salud, y exploran con interés las posibilidades de internet. La iniciativa no está vinculada con ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.
Queremos reorientar muchos mensajes dirigidos al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Aunque estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.
Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.
Toda la información en:
Web: http://mividasinti.es
Facebook: http://www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11
miércoles, 12 de enero de 2011
Innovando en TICs: Tremendos Inventos Complicados
Tanto rollo con las hojas de medicación electrónica, y tanto consultor... si los pacientes ya lo tienen "tó inventao"...
Gracias a la autora por el envío de la foto y al paciente por darnos una lección de innovación "sin aires de gurú"...
Post-Edición: @ENERevistaEnfermería me ha dado la idea definitiva... para ser un verdadero "Tremendo Invento Complicado", nada mejor como hacerlo 2.0 y sacar su versioncilla para iPhone (e incluso para los más gurús en versión iPad-juguete-caro-que-se-cuelga):
Proximamente en tu Apple Store, e incluso en Prezi...
Gracias a la autora por el envío de la foto y al paciente por darnos una lección de innovación "sin aires de gurú"...
Post-Edición: @ENERevistaEnfermería me ha dado la idea definitiva... para ser un verdadero "Tremendo Invento Complicado", nada mejor como hacerlo 2.0 y sacar su versioncilla para iPhone (e incluso para los más gurús en versión iPad-juguete-caro-que-se-cuelga):
Proximamente en tu Apple Store, e incluso en Prezi...
domingo, 9 de enero de 2011
Pay peanuts, get monkeys.
Hay un dicho anglosajón que dice que "si pagas cacahuetes, consigues monos". O en otras palabras, la calidad de los recursos humanos de una organización depende de la calidad de las políticas de recursos humanos.
Leo una interesante noticia en Intereconomía titulada: Sanidad alteró las pruebas del MIR para colar a médicos extranjeros sin convalidación, donde puede leerse:
Un total de 27 médicos dominicanos llegados a España entre 2008 y 2010 ejercen como facultativos en distintos centros de salud de Murcia, Cuenca y Alicante sin poseer la titulación de Medicina Familiar Comunitaria ni haber superado el examen de MIR (Médico Interno Residente). Tampoco presentaron su título universitario extranjero para ser homologado por el Ministerio de Educación español, tal y como exige la vigente ley para poder desempeñar un puesto de medicina general en el régimen general de la Seguridad Social. La Policía no descarta que alguno de estos supuestos títulos universitarios pudiera ser falso.
[..]
En una declaración prestada ante la Policía en calidad de testigo por Elvira García Arias, jefe de servicio de Gestión de Formación Sanitaria Especializada del Ministerio de Sanidad y Política Social, al ser preguntada por el motivo por el cual “en la convocatoria de 2008 (enero 2009) del ministerio hubo solicitantes extranjeros no residentes a los que se adjudicaron plazas que no les correspondían, excediendo por ello el número de plazas fijadas para estos extranjeros (cupo)”, contestó que lo que ocurrió es que “se permitió cambiar la situación administrativa de los ciudadanos extranjeros afectados por el cupo hasta la fecha de la asignación de las plazas”.
Otra de las preguntas que a este respecto formuló la Policía a Elvira García Arias fue en el sentido de que “si ese cambio de situación administrativa estaba permitida en la convocatoria y por qué”, la funcionaria contestó que “no estaba expresamente permitida, pero que se hizo una interpretación abierta de la norma para evitar el mal mayor que para el sistema nacional de salud hubiera supuesto que se quedaran alrededor de 300 o más plazas sin adjudicar”.
Lo que no cuenta la noticia es que esas 300 plazas para las que es necesario hacer "chanchullos" son probablemente plazas de medicina de familia. Durante dos años quedaron plazas vacantes (hasta un 10% de las plazas). Esa situación es sin duda inadmisible para el sistema sanitario público español, que usa a los residentes de medicina de familia como mano de obra barata que cubre los servicios de urgencias de los hospitales. Por supuesto una vez terminas la especialidad y ya no eres "barato", te ofrecen contratos basura y condiciones de trabajo penosas que hacen que mucha gente abandone la especialidad (entre otros yo mismo).
Luego nos dirán que faltan médicos de familia, que necesitamos "reinventar" la sanidad, que si el reto de las enfermedades crónicas....
Lo que falta ahora, con la crisis, es dinero. Y lo que ha faltado durante los últimos 20 años es decencia en los departamentos de recursos humanos de nuestros servicios sanitarios. Si tuvieran un poco de vergüenza ajena dimintirían todos en masa por incompetentes. Pero no pidamos peras al olmo.
Leo una interesante noticia en Intereconomía titulada: Sanidad alteró las pruebas del MIR para colar a médicos extranjeros sin convalidación, donde puede leerse:
Un total de 27 médicos dominicanos llegados a España entre 2008 y 2010 ejercen como facultativos en distintos centros de salud de Murcia, Cuenca y Alicante sin poseer la titulación de Medicina Familiar Comunitaria ni haber superado el examen de MIR (Médico Interno Residente). Tampoco presentaron su título universitario extranjero para ser homologado por el Ministerio de Educación español, tal y como exige la vigente ley para poder desempeñar un puesto de medicina general en el régimen general de la Seguridad Social. La Policía no descarta que alguno de estos supuestos títulos universitarios pudiera ser falso.
[..]
En una declaración prestada ante la Policía en calidad de testigo por Elvira García Arias, jefe de servicio de Gestión de Formación Sanitaria Especializada del Ministerio de Sanidad y Política Social, al ser preguntada por el motivo por el cual “en la convocatoria de 2008 (enero 2009) del ministerio hubo solicitantes extranjeros no residentes a los que se adjudicaron plazas que no les correspondían, excediendo por ello el número de plazas fijadas para estos extranjeros (cupo)”, contestó que lo que ocurrió es que “se permitió cambiar la situación administrativa de los ciudadanos extranjeros afectados por el cupo hasta la fecha de la asignación de las plazas”.
Otra de las preguntas que a este respecto formuló la Policía a Elvira García Arias fue en el sentido de que “si ese cambio de situación administrativa estaba permitida en la convocatoria y por qué”, la funcionaria contestó que “no estaba expresamente permitida, pero que se hizo una interpretación abierta de la norma para evitar el mal mayor que para el sistema nacional de salud hubiera supuesto que se quedaran alrededor de 300 o más plazas sin adjudicar”.
Lo que no cuenta la noticia es que esas 300 plazas para las que es necesario hacer "chanchullos" son probablemente plazas de medicina de familia. Durante dos años quedaron plazas vacantes (hasta un 10% de las plazas). Esa situación es sin duda inadmisible para el sistema sanitario público español, que usa a los residentes de medicina de familia como mano de obra barata que cubre los servicios de urgencias de los hospitales. Por supuesto una vez terminas la especialidad y ya no eres "barato", te ofrecen contratos basura y condiciones de trabajo penosas que hacen que mucha gente abandone la especialidad (entre otros yo mismo).
Luego nos dirán que faltan médicos de familia, que necesitamos "reinventar" la sanidad, que si el reto de las enfermedades crónicas....
Lo que falta ahora, con la crisis, es dinero. Y lo que ha faltado durante los últimos 20 años es decencia en los departamentos de recursos humanos de nuestros servicios sanitarios. Si tuvieran un poco de vergüenza ajena dimintirían todos en masa por incompetentes. Pero no pidamos peras al olmo.
Un juramento que se desvanece
The Vanishing Oath (excerpt) from Lisa Molomot on Vimeo.
"una cosa que puede resultar interesante es que, a parte de mi trabajo a tiempo parcial como médico de familia y en urgencias, hace poco he empezado a trabajar en un videoclub de Blockbuster... la razón principal es que si trabajo allí puedo cotizar para mi seguro de salud. Y por otra parte, realmente acabo de empezar a trabajar y solo llevo un día, pero cuando llevaba 2 horas trabajando, me tomé un descanso de 10 minutos.. y pude ir al cuarto de baño, tomarme una chocolatina... y estaba ahí sentada y pensando ¡dios mío! ¡nunca había podido tomarme un descanso así en 13 años de profesión!. Además, lo peor que me podría pasar es que me despidiesen del trabajo. Y simplemente piensas ¿y qué?. Quiero decir... nadie va a morir. ¡No puedo matar a nadie con este trabajo... eso es maravilloso!."
"Algo que me preocupa, y estoy pensando en alto, es que la gente puede vernos y pensar... ¿por qué te quejas de tu trabajo?... teneis suerte, sois médicos, os pagan bien, ya sabes..., como algo que he escuchado esta mañana que alguien me decía: "sabes, a mí no me gusta mi trabajo, ¿por qué tendría que gustarte el tuyo?... es lo que haces, por eso te pagan, así que simplemente haz el trabajo y punto." Pero en mi opinión, para ser un buen médico tienes que preocuparte por los pacientes. Y cuando el entorno en el que trabajas te estresa de tal forma que ya no puedes preocuparte por la gente, ahí es cuando las cosas empiezan a no funcionar.
Y ya sabes, cuando ves pacientes cada 15 minutos uno detrás de otro, al llegar a la mitad de tu jornada, estás simplemente exhausto y simplemente piensas: "ya no puedo preocuparme por nadie más", "no puedo preocuparme por toda esa gente"... y te encuentras con situaciones muy graves y delicadas a veces. Así que cuando llega la segunda parte del día y alguien entra en la consulta y me cuenta un problema realmente importante, como estoy tan cansada, en vez de pensar "realmente puedo ayudar y marcar una diferencia aquí" lo que estoy pensando es "dios mío, no puedo hacer esto los próximos 15 minutos" y solo estoy pensando en que pase el próximo paciente cuanto antes. Así que creo que ese es el problema, no podemos cuidar a nuestros pacientes, si ni siquiera podemos cuidar de nosotros mismos."
sábado, 8 de enero de 2011
Libertad de elección
Por Jose Ramón Repulló:
Elegir es positivo. Añade valor, aunque raramente es libre. Cuando leemos un catálogo de coches, apreciamos la magnitud del rango de elección y podemos ampliar la información técnica, pero el precio de cada modelo delimita brutalmente nuestra libertad. El panorama es diferente cuando "sacamos del mercado" un servicio como la asistencia sanitaria. La mayoría de países occidentales avanzados han decidido que la renta de las personas no condicione la oportunidad de utilizar servicios sanitarios (a diferencia de los coches). La mayor equidad lleva a que la sociedad (no el paciente) actúe como asegurador y financiador. Si alguien nos pagara el coche que queremos, posiblemente elegiríamos la gama más alta, o al menos superior a la que permite nuestra renta. Por tanto, la elección, siendo deseable, no puede aplicarse igual en el mercado y en los servicios públicos. La perspectiva individual y social no están totalmente alineadas.
Beneficios para los individuos
En el corto plazo los bienes y servicios más apetecibles siempre serán escasos. Así, para un pasajero del Titanic, conseguir un puesto en una barca de salvamento es cuestión de vida o muerte (rivalidad en el consumo), aunque para el interés general lo relevante es que la evacuación garantice que todas las barcas salgan a su máxima capacidad (que no se desaprovechen los recursos escasos). Desde una perspectiva individual es comprensible que un paciente quiera ser tratado por el servicio más prestigioso, pero esto no incorpora necesariamente mejoras, sólo determina qué pacientes acceden al servicio de excelencia. Podría ocurrir incluso que el tumulto llevara a interferir en la racionalidad y la coherencia del servicio, y que al final se beneficiaran menos personas. Los medios por los que un paciente consiga el servicio escaso son también importantes. Si es por su mayor cultura, conocimientos, habilidad para moverse en la burocracia, redes sociales, contactos y conexión con el médico en la privada vespertina, nada garantizará que use más el recurso aquél que más lo necesita. Además, se dañará la equidad porque las oportunidades de salud de los individuos con mayor desventaja social quedarán disminuidas.
Elegir es positivo. Añade valor, aunque raramente es libre. Cuando leemos un catálogo de coches, apreciamos la magnitud del rango de elección y podemos ampliar la información técnica, pero el precio de cada modelo delimita brutalmente nuestra libertad. El panorama es diferente cuando "sacamos del mercado" un servicio como la asistencia sanitaria. La mayoría de países occidentales avanzados han decidido que la renta de las personas no condicione la oportunidad de utilizar servicios sanitarios (a diferencia de los coches). La mayor equidad lleva a que la sociedad (no el paciente) actúe como asegurador y financiador. Si alguien nos pagara el coche que queremos, posiblemente elegiríamos la gama más alta, o al menos superior a la que permite nuestra renta. Por tanto, la elección, siendo deseable, no puede aplicarse igual en el mercado y en los servicios públicos. La perspectiva individual y social no están totalmente alineadas.
Beneficios para los individuos
En el corto plazo los bienes y servicios más apetecibles siempre serán escasos. Así, para un pasajero del Titanic, conseguir un puesto en una barca de salvamento es cuestión de vida o muerte (rivalidad en el consumo), aunque para el interés general lo relevante es que la evacuación garantice que todas las barcas salgan a su máxima capacidad (que no se desaprovechen los recursos escasos). Desde una perspectiva individual es comprensible que un paciente quiera ser tratado por el servicio más prestigioso, pero esto no incorpora necesariamente mejoras, sólo determina qué pacientes acceden al servicio de excelencia. Podría ocurrir incluso que el tumulto llevara a interferir en la racionalidad y la coherencia del servicio, y que al final se beneficiaran menos personas. Los medios por los que un paciente consiga el servicio escaso son también importantes. Si es por su mayor cultura, conocimientos, habilidad para moverse en la burocracia, redes sociales, contactos y conexión con el médico en la privada vespertina, nada garantizará que use más el recurso aquél que más lo necesita. Además, se dañará la equidad porque las oportunidades de salud de los individuos con mayor desventaja social quedarán disminuidas.
martes, 4 de enero de 2011
¿Cómo hacer tu plan de inversión anual?
Algunas personas cuando se enteran de que has hecho un MBA donde entre otras asignaturas tienes "inversión financiera" te preguntan inmediatamente: "oye, tú que sabes de eso... ¿cómo debería invertir mi dinero?".
La respuesta no es sencilla, y es muy sencilla a la vez: "no existe una fórmula mágica que diga como invertir tu dinero, y si alguien la sabe seguramente no la va a revelar nunca".
Si lo piensas bien, ni siquiera los "brokers" y esas personas que salen en las películas gritando "compra!" , "vende!", conocen la fórmula mágica. Si la conocieran, no estarían trabajando (con un sueldo muy bueno, pero trabajando), sino invirtiendo su propio dinero para vivir "del cuento".
Con el fin de no tener que explicar lo mismo varias veces, he decidido escribir este post donde explico cómo decido yo mi plan de inversión financiera (el de este año)... que no quiere decir que sea el mejor, pero es el mío.
La primera regla ya la he comentado: no existe una fórmula mágica. O mejor dicho, la fórmula mágica es: mayor beneficio pontencial siempre se acompaña de mayor riesgo. Esto es, en un mercado que funcione (como la mayoría de los mercados financieros) una verdad universal en la práctica.
Sí, es cierto que hay situaciones que permiten rascar un poco más de beneficio sin correr riesgos, pero para aprovechar estos "arbitrajes" hay que estar muy metido en el mercado y tener fuentes de información muy potentes. Vamos, que tienes que quemarte las pestañas en las pantallas del ordenador con una cuenta profesional de Bloomberg, y así poder aprovechar esos segundos o minutos donde el mercado "se descuadra". O eso, o sentarte en algunas mesas donde se maneja información privilegiada.
Así que en la práctica, lo que nos ofrezca mayor beneficio significará que corremos un mayor riesgo.
La segunda regla es también de "sentido común": nunca pongas todos los huevos en la misma cesta. Es lo que los profesionales del asunto denominan diversificar. El principio, se basa en el asunto de la covarianza. Imagina por ejemplo que inviertes todo tu dinero en montar una tienda de helados. Si hace calor te puedes forrar, pero como haga frío, te vas a la ruina. Pero ¿qué pasa si dedicas la mitad de tu dinero al puesto de helados y la otra mitad a un puesto de castañas asadas?... pues que si hace frío ganas con los helados y si hace calor ganas con las castañas. Lo malo es que la "covarianza inversa" no existe en la práctica. No hay inversiones que se comporten como un "espejo" la una de la otra... Pero sí se ha demostrado, por ejemplo, que el riesgo de invertir 100€ en una acción de la bolsa española es mayor (por sus fluctuaciones) que el riesgo de invertir 10€ en 10 acciones distintas (sin tener en cuenta comisiones, claro). El riesgo no nunca será cero, pero será menor.
Mi tercera regla es: invierte lo que te sobra, no lo que necesitas. Lo que "uno necesita" es muy variable entre distintas personas. Incluso dentro de la misma persona se puede mejorar. Uno puede tener 1000€ en el banco y estrujarse el cerebro buscando una inversión que le de una rentabilidad del 10%, o simplemente darse de baja de ese gimnasio al que nunca va, en el que se gasta 360€ al año y lograr una rentabilidad del 36%. Ajustando tus gastos superfluos puedes lograr rentabilidades increíbles (especialmente si tienes poco dinero ahorrado). La tercera regla tiene un corolario: nunca ahorres en cafés. Una tendencia común cuando uno se plantea ahorrar es decidir recortar esas "pequeñas cosas", como el café de media tarde en el bar. Pero ¿merece la pena renunciar a esos pequeños placeres por el pequeño coste que representan?. Yo creo que no. Conviene diferenciar entre gestionar el dinero de manera inteligente y ser un rácano.
Mi cuarta regla es: el dinero sirve para comprar libertad y tranquilidad. Eso nos lleva a dos puntos importantes. El primero es que conviene tener una bolsa de dinero líquido (explicaremos lo de la liquidez en un momento) que nos permita vivir "sin hacer nada" durante al menos 6 meses (y si es posible durante al menos un año). El primer objetivo financiero en mi opinión debe ser llegar a conseguir esa bolsa de tranquilidad. En el gasto mensual que necesitas debes incluir: el pago de las deudas que tengas pendientes, mantener tu estilo de vida actual y tu nivel de gastos. Se trata de ser realista. Si te gusta salir todos los fines de semana, te cambias de gafas cada año, tienes coche y te gusta irte una vez al año de crucero, tienes que meter todos esos gastos en el cálculo. No vale decir: "si las cosas me van mal me apretaré el cinturón". A la hora de la verdad apretarse el cinturón no es fácil, y genera mucho sufrimiento psicológico.
Por ejemplo uno puede calcular que su ritmo de vida le exige 2000€ al mes. Eso significa que hasta que no consiga ahorrar 12.000€ (o 24.000€ idealmente) no debería considerarse en equilibrio financiero ni invertir en nada. Mi recomendación es ahorrar al menos un 10-20% de tus ingresos, eso significa que necesitarás ahorrar durante 5 años para alcanzar una "bolsa de seguridad de 6 meses - 1 año". Ese cálculo te sirve para estimar tu nivel de vida apropiado. Es decir, si tienes unos ingresos asegurados de 1500€ tu nivel de vida apropiado es de 1200€. Si consigues ajustarte a eso, en 5 años habrás ahorrado para vivir "un año del aire", sin bajar de nivel de vida. Al ajustar tu nivel de vida a lo razonable estarás comprando "libertad y tranquilidad", que es lo mejor que se puede comprar con dinero. Y eso nos lleva al siguiente punto...
Quinta regla: evita la deuda. Considera la deuda como la peste. Si las hipotecas fueran rentables los bancos no las venderían, sino que las comprarían. Evita la deuda siempre que puedas. Hay una excepción a esta regla (que se suele aplicar en las empresas): si al dinero que vas a obtener del préstamo le vas a sacar una rentabilidad mayor que los intereses, entonces te interesa endeudarte. Imagina por ejemplo que te ofrecen un trabajo nuevo por el que te pagan 1000€ más al mes. Lo malo es que necesitas coche. Imagina que no tienes dinero para pagar ese coche. ¿Te merece la pena endeudarte?. Al margen de que el trabajo te autorrealice como persona, y desde un punto de vista financiero, pongamos que el coche te dure 5 años y te cueste en total (con la compra del coche y los gastos de esos 5 años) 40.000€ (10.000€ del coche y 500€ al mes de gastos). Durante esos 5 años vas a ganar 1000€ más al mes (60.000€ en total), es decir le vas a sacar un 50% de rentabilidad al coche. Por supuesto estás asumiendo que no te van a echar del trabajo durante esos 5 años, y ese es el riesgo que corres. Es razonable endeudarse con un interés de hasta el 49%. Ese es el tipo de cálculos que puedes hacer a la hora de decidir cuanta deuda debes asumir.
Sexta regla: ten en cuenta la liquidez de cualquier inversión. La liquidez es la capacidad que tienes de recuperar tu inversión y convertirla en moneditas contantes y sonantes que puedas gastarte en cualquier otra cosa. Lo más líquido que existe es una caja de zapatos llena de monenas en tu casa. Cuando lo necesitas puedes usarlo. Una cuenta de banco también es muy líquida (a no ser que se estropee tu tarjeta y necesites el dinero un sábado a las 3 de la mañana). Un depósito no, porque si lo sacas antes de tiempo te penalizan. Unas acciones son líquidas, aunque si necesitas sacar el dinero hoy, y resulta que las acciones están más bajas de lo que las compraste estarás perdiendo dinero. Un piso es de las cosas menos líquidas que hay (al menos desde que estalló la burbuja inmobiliaria y no se vende ni uno). Asegúrate de entender la líquidez de todo en lo que inviertas. Cuanto menos líquido y más arriesgado, mayor rentabilidad le tienes que pedir (y seguramente mayor rentabilidad te darán).
Séptima regla: piensa en tu curva personal de riesgo. Cada persona tiene la suya, y además esta curva cambia según la etapa de la vida. Cuando uno es joven, por ejemplo, está dispuesto a asumir más riesgos, a cambio de mayores beneficios potenciales. Si tienes hijos pequeños, te haces más conservador, pues no quieres jugártela con el dinero que tus hijos van a necesitar en poco tiempo para pagar colegios y similares. Si estás a punto de jubilarte no sueles arriesgar mucho, porque si pierdes, no vas a tener tiempo para recuperarte.
Octava regla: nunca inviertas en algo que no entiendas (¡que no entiendas perfectamente!). Los tres parámetros que tienes que entender básicamente son: rentabilidad, riesgo, liquidez. Si el del banco te ofrece un producto financiero "muy seguro y con unas buenas rentabilidades", desconfía. Si no lo entiendes, desconfía aún más. Mejor ser un inversor poco sofisticado pero que conoce los riesgos que corre, que no un inversor sofisticado pero que pierde hasta la cartera sin saber lo que le ha ocurrido.
Novena regla: aprovecha las ventajas fiscales. Esta regla se parece a lo de recortar gastos superfluos. Hay muchos beneficios fiscales que el Estado nos pode a nuestra disposición y que nos permiten sacar mucha rentabilidad a nuestro dinero a base de pagar menos impuestos. Pagar impuestos está bien, pero ¡nunca hay que pagar más de los necesarios!. Y si uno se siente generoso, mejor dedicar ese dinero a lo que crea más justo (a médicos sin fronteras, por poner un caso) que no pagar más impuestos de los que debe.
Décima regla: si no tienes músculo financiero, al menos ten corazón de hielo. Los inversores profesionales (banca de inversión) tienen "músculo". Mueven enormes cantidades de dinero, se dedican a ello profesionalmente, disponen de sistemas de información mucho más avanzados, son expertos. Ellos pueden aprovechar las fluctuaciones "intradía" del mercado. Comprar por la mañana, vender por la tarde. Usar un warrant para cubrir posiciones a corto. Hacer cosas de las que salen "en las películas". Nosotros, como inversores personales, no podemos hacer eso. Somos enclenques, no tenemos información tan rápida, no entendemos la mayoría de las cosas que pasan. Por eso es necesario tener corazón de hielo. Eso significa invertir a largo plazo, no dejarse asustar por los movimientos cortos de los mercados. Eso significa no comprar como locos cuando las cosas "suben como la espuma", ni vender como locos en cuanto sale por la tele que la bolsa se va a hundir. La clave está en haber decidido la estrategia de antemano, con la cabeza fría y luego ejecutarla. Se trata de poner por ejemplo lo que se conoce como "stop loss". Un porcentaje de pérdida a partir del cual vas a vender "sin esperar a que se recupere". La tendencia humana natural es que si nuestra inversión sube, venderemos para "recoger ganancias" pero si pierde "esperaremos a ver si se recupera". Una regla buena es la del 3:1. Es decir, si espero ganar un 30%, puedo poner mi stop loss a -10%. Si espero ganar un 3%, vender a -1%. Este ratio compensa nuestra tendencia natural a pensar que "no estamos equivocados y esto tiene que recuperarse".
Una vez hemos visto las 10 reglas, os voy a comentar mi estrategia financiera para este año.
1) analizar mis necesidades de gastos
No tengo hipoteca ni deudas pendientes (eso es bueno). Mi nivel de gastos mensual estimado es de 1200€ al mes (ahora tengo coche). Hasta el año pasado era de 1000€, lo que quiere decir que de 12.000€ de "bolsa de seguridad", tengo que pasar a 14.400€. Eso significa que durante el primer trimestre debo esforzarme para ahorrar esos 2.400€ (800€ al mes, lo cual es posible con mi sueldo actual). Para ello, además, voy a darme de baja del gimnasio, aprovechando que en mi nuevo trabajo tengo gimnasio incluido, lo que me va a permitir ahorrar 100€ al mes extra.
2) aprovechar ventajas fiscales
Intentaré aportar 9.000€ (1.000€ - 100€ del gimnasio, 900€ al mes durante 9 meses) a una cuenta ahorro empresa. Este tipo de cuentas son como las de ahorro vivienda pero en vez de tener que comprar una casa, a los 4 años lo que tienes que hacer es montar una empresa. Como mi novia quiere montar una clínica dental en los próximos años es una buena posibilidad. Me permitirá ahorrar 1500€ en impuesto de la renta.
Hasta ahí mi plan con el dinero que voy a poder ir ahorrando este año.
Dispongo de algo más de dinero ahorrado. ¿Y cómo lo voy a distribuir?.
Un 4,5% en acciones del IBEX. Es mi cartera actual, me da una rentabilidad por dividendos del 7%, pero el último año ha caido mucho la bolsa española. Así que calculo una rentabilidad entre -55% y +18% (mucho riesgo como veis). No quiero meter más en bolsa, pero tampoco sacarlo (pues tengo una cartera que da buenos dividendos... Santander, Bolsas y Mercados Españoles, Gas Natural).
Un 22% en ETF de Latibex. Un ETF es un derivado financiero que te permite comprar un "conjunto de activos financieros), en este caso un conjunto de acciones de bolsas latinoamericanas que tratan de imitar la evolución del Latibex. Tiene la ventaja sobre los fondos de inversión de contar con menos comisiones. Es muy líquido. Invierto en latinoamérica puesto que creo que las economías emergentes son las que tienen más posibilidades de crecer (junto a China). Por supuesto más rentabilidad potencial implica más riesgo. El año pasado tuvo una rentabilidad del 17%, pero ahora calculo una horquilla entre -10% y +28% (alto riesgo, pero menor que las acciones españolas).
Un 22% en ETF ligado a bonos estatales europeos. Se trata de una forma de invertir en bonos a medio plazo (3-5 años). Los bonos son activos muy seguros, pero poco rentables. La rentabilidad esperada es de entre -1,3% a +3,4%.
El resto lo meteré en depósitos, a distintos plazos. Un depósito es una inversión muy segura (excepto que quiebre el banco) y por eso sus rentabilidades son muy pequeñas. Dedicaré un 25% a depósito a 12 meses (+2%), un 10% a 6 meses (+1,75%), 10% a 3 meses (+1%) y un 5% a un mes (+0,75%). Es recomendable hacer los depósitos escalonados, porque así si necesitas dinero antes de que acabe el año, puedes tirar de la porción que está a 1 mes, o a 3 meses. Como no sé qué necesidades financieras tendré durante el año (y a la espera de gastos imprevistos), lo he distribuido de esta forma.
En global, la rentabilidad esperada de mi cartera de inversiones es de +1,7%, muy baja (y por debajo del IPC), pero es que yo soy muy conservador (y dado el entorno de crisis, más todavía), con una horquilla de riesgo entre el -2,8% y el +5,5% (con un 90% de probabilidades).
La respuesta no es sencilla, y es muy sencilla a la vez: "no existe una fórmula mágica que diga como invertir tu dinero, y si alguien la sabe seguramente no la va a revelar nunca".
Si lo piensas bien, ni siquiera los "brokers" y esas personas que salen en las películas gritando "compra!" , "vende!", conocen la fórmula mágica. Si la conocieran, no estarían trabajando (con un sueldo muy bueno, pero trabajando), sino invirtiendo su propio dinero para vivir "del cuento".
Con el fin de no tener que explicar lo mismo varias veces, he decidido escribir este post donde explico cómo decido yo mi plan de inversión financiera (el de este año)... que no quiere decir que sea el mejor, pero es el mío.
La primera regla ya la he comentado: no existe una fórmula mágica. O mejor dicho, la fórmula mágica es: mayor beneficio pontencial siempre se acompaña de mayor riesgo. Esto es, en un mercado que funcione (como la mayoría de los mercados financieros) una verdad universal en la práctica.
Sí, es cierto que hay situaciones que permiten rascar un poco más de beneficio sin correr riesgos, pero para aprovechar estos "arbitrajes" hay que estar muy metido en el mercado y tener fuentes de información muy potentes. Vamos, que tienes que quemarte las pestañas en las pantallas del ordenador con una cuenta profesional de Bloomberg, y así poder aprovechar esos segundos o minutos donde el mercado "se descuadra". O eso, o sentarte en algunas mesas donde se maneja información privilegiada.
Así que en la práctica, lo que nos ofrezca mayor beneficio significará que corremos un mayor riesgo.
La segunda regla es también de "sentido común": nunca pongas todos los huevos en la misma cesta. Es lo que los profesionales del asunto denominan diversificar. El principio, se basa en el asunto de la covarianza. Imagina por ejemplo que inviertes todo tu dinero en montar una tienda de helados. Si hace calor te puedes forrar, pero como haga frío, te vas a la ruina. Pero ¿qué pasa si dedicas la mitad de tu dinero al puesto de helados y la otra mitad a un puesto de castañas asadas?... pues que si hace frío ganas con los helados y si hace calor ganas con las castañas. Lo malo es que la "covarianza inversa" no existe en la práctica. No hay inversiones que se comporten como un "espejo" la una de la otra... Pero sí se ha demostrado, por ejemplo, que el riesgo de invertir 100€ en una acción de la bolsa española es mayor (por sus fluctuaciones) que el riesgo de invertir 10€ en 10 acciones distintas (sin tener en cuenta comisiones, claro). El riesgo no nunca será cero, pero será menor.
Mi tercera regla es: invierte lo que te sobra, no lo que necesitas. Lo que "uno necesita" es muy variable entre distintas personas. Incluso dentro de la misma persona se puede mejorar. Uno puede tener 1000€ en el banco y estrujarse el cerebro buscando una inversión que le de una rentabilidad del 10%, o simplemente darse de baja de ese gimnasio al que nunca va, en el que se gasta 360€ al año y lograr una rentabilidad del 36%. Ajustando tus gastos superfluos puedes lograr rentabilidades increíbles (especialmente si tienes poco dinero ahorrado). La tercera regla tiene un corolario: nunca ahorres en cafés. Una tendencia común cuando uno se plantea ahorrar es decidir recortar esas "pequeñas cosas", como el café de media tarde en el bar. Pero ¿merece la pena renunciar a esos pequeños placeres por el pequeño coste que representan?. Yo creo que no. Conviene diferenciar entre gestionar el dinero de manera inteligente y ser un rácano.
Mi cuarta regla es: el dinero sirve para comprar libertad y tranquilidad. Eso nos lleva a dos puntos importantes. El primero es que conviene tener una bolsa de dinero líquido (explicaremos lo de la liquidez en un momento) que nos permita vivir "sin hacer nada" durante al menos 6 meses (y si es posible durante al menos un año). El primer objetivo financiero en mi opinión debe ser llegar a conseguir esa bolsa de tranquilidad. En el gasto mensual que necesitas debes incluir: el pago de las deudas que tengas pendientes, mantener tu estilo de vida actual y tu nivel de gastos. Se trata de ser realista. Si te gusta salir todos los fines de semana, te cambias de gafas cada año, tienes coche y te gusta irte una vez al año de crucero, tienes que meter todos esos gastos en el cálculo. No vale decir: "si las cosas me van mal me apretaré el cinturón". A la hora de la verdad apretarse el cinturón no es fácil, y genera mucho sufrimiento psicológico.
Por ejemplo uno puede calcular que su ritmo de vida le exige 2000€ al mes. Eso significa que hasta que no consiga ahorrar 12.000€ (o 24.000€ idealmente) no debería considerarse en equilibrio financiero ni invertir en nada. Mi recomendación es ahorrar al menos un 10-20% de tus ingresos, eso significa que necesitarás ahorrar durante 5 años para alcanzar una "bolsa de seguridad de 6 meses - 1 año". Ese cálculo te sirve para estimar tu nivel de vida apropiado. Es decir, si tienes unos ingresos asegurados de 1500€ tu nivel de vida apropiado es de 1200€. Si consigues ajustarte a eso, en 5 años habrás ahorrado para vivir "un año del aire", sin bajar de nivel de vida. Al ajustar tu nivel de vida a lo razonable estarás comprando "libertad y tranquilidad", que es lo mejor que se puede comprar con dinero. Y eso nos lleva al siguiente punto...
Quinta regla: evita la deuda. Considera la deuda como la peste. Si las hipotecas fueran rentables los bancos no las venderían, sino que las comprarían. Evita la deuda siempre que puedas. Hay una excepción a esta regla (que se suele aplicar en las empresas): si al dinero que vas a obtener del préstamo le vas a sacar una rentabilidad mayor que los intereses, entonces te interesa endeudarte. Imagina por ejemplo que te ofrecen un trabajo nuevo por el que te pagan 1000€ más al mes. Lo malo es que necesitas coche. Imagina que no tienes dinero para pagar ese coche. ¿Te merece la pena endeudarte?. Al margen de que el trabajo te autorrealice como persona, y desde un punto de vista financiero, pongamos que el coche te dure 5 años y te cueste en total (con la compra del coche y los gastos de esos 5 años) 40.000€ (10.000€ del coche y 500€ al mes de gastos). Durante esos 5 años vas a ganar 1000€ más al mes (60.000€ en total), es decir le vas a sacar un 50% de rentabilidad al coche. Por supuesto estás asumiendo que no te van a echar del trabajo durante esos 5 años, y ese es el riesgo que corres. Es razonable endeudarse con un interés de hasta el 49%. Ese es el tipo de cálculos que puedes hacer a la hora de decidir cuanta deuda debes asumir.
Sexta regla: ten en cuenta la liquidez de cualquier inversión. La liquidez es la capacidad que tienes de recuperar tu inversión y convertirla en moneditas contantes y sonantes que puedas gastarte en cualquier otra cosa. Lo más líquido que existe es una caja de zapatos llena de monenas en tu casa. Cuando lo necesitas puedes usarlo. Una cuenta de banco también es muy líquida (a no ser que se estropee tu tarjeta y necesites el dinero un sábado a las 3 de la mañana). Un depósito no, porque si lo sacas antes de tiempo te penalizan. Unas acciones son líquidas, aunque si necesitas sacar el dinero hoy, y resulta que las acciones están más bajas de lo que las compraste estarás perdiendo dinero. Un piso es de las cosas menos líquidas que hay (al menos desde que estalló la burbuja inmobiliaria y no se vende ni uno). Asegúrate de entender la líquidez de todo en lo que inviertas. Cuanto menos líquido y más arriesgado, mayor rentabilidad le tienes que pedir (y seguramente mayor rentabilidad te darán).
Séptima regla: piensa en tu curva personal de riesgo. Cada persona tiene la suya, y además esta curva cambia según la etapa de la vida. Cuando uno es joven, por ejemplo, está dispuesto a asumir más riesgos, a cambio de mayores beneficios potenciales. Si tienes hijos pequeños, te haces más conservador, pues no quieres jugártela con el dinero que tus hijos van a necesitar en poco tiempo para pagar colegios y similares. Si estás a punto de jubilarte no sueles arriesgar mucho, porque si pierdes, no vas a tener tiempo para recuperarte.
Octava regla: nunca inviertas en algo que no entiendas (¡que no entiendas perfectamente!). Los tres parámetros que tienes que entender básicamente son: rentabilidad, riesgo, liquidez. Si el del banco te ofrece un producto financiero "muy seguro y con unas buenas rentabilidades", desconfía. Si no lo entiendes, desconfía aún más. Mejor ser un inversor poco sofisticado pero que conoce los riesgos que corre, que no un inversor sofisticado pero que pierde hasta la cartera sin saber lo que le ha ocurrido.
Novena regla: aprovecha las ventajas fiscales. Esta regla se parece a lo de recortar gastos superfluos. Hay muchos beneficios fiscales que el Estado nos pode a nuestra disposición y que nos permiten sacar mucha rentabilidad a nuestro dinero a base de pagar menos impuestos. Pagar impuestos está bien, pero ¡nunca hay que pagar más de los necesarios!. Y si uno se siente generoso, mejor dedicar ese dinero a lo que crea más justo (a médicos sin fronteras, por poner un caso) que no pagar más impuestos de los que debe.
Décima regla: si no tienes músculo financiero, al menos ten corazón de hielo. Los inversores profesionales (banca de inversión) tienen "músculo". Mueven enormes cantidades de dinero, se dedican a ello profesionalmente, disponen de sistemas de información mucho más avanzados, son expertos. Ellos pueden aprovechar las fluctuaciones "intradía" del mercado. Comprar por la mañana, vender por la tarde. Usar un warrant para cubrir posiciones a corto. Hacer cosas de las que salen "en las películas". Nosotros, como inversores personales, no podemos hacer eso. Somos enclenques, no tenemos información tan rápida, no entendemos la mayoría de las cosas que pasan. Por eso es necesario tener corazón de hielo. Eso significa invertir a largo plazo, no dejarse asustar por los movimientos cortos de los mercados. Eso significa no comprar como locos cuando las cosas "suben como la espuma", ni vender como locos en cuanto sale por la tele que la bolsa se va a hundir. La clave está en haber decidido la estrategia de antemano, con la cabeza fría y luego ejecutarla. Se trata de poner por ejemplo lo que se conoce como "stop loss". Un porcentaje de pérdida a partir del cual vas a vender "sin esperar a que se recupere". La tendencia humana natural es que si nuestra inversión sube, venderemos para "recoger ganancias" pero si pierde "esperaremos a ver si se recupera". Una regla buena es la del 3:1. Es decir, si espero ganar un 30%, puedo poner mi stop loss a -10%. Si espero ganar un 3%, vender a -1%. Este ratio compensa nuestra tendencia natural a pensar que "no estamos equivocados y esto tiene que recuperarse".
Una vez hemos visto las 10 reglas, os voy a comentar mi estrategia financiera para este año.
1) analizar mis necesidades de gastos
No tengo hipoteca ni deudas pendientes (eso es bueno). Mi nivel de gastos mensual estimado es de 1200€ al mes (ahora tengo coche). Hasta el año pasado era de 1000€, lo que quiere decir que de 12.000€ de "bolsa de seguridad", tengo que pasar a 14.400€. Eso significa que durante el primer trimestre debo esforzarme para ahorrar esos 2.400€ (800€ al mes, lo cual es posible con mi sueldo actual). Para ello, además, voy a darme de baja del gimnasio, aprovechando que en mi nuevo trabajo tengo gimnasio incluido, lo que me va a permitir ahorrar 100€ al mes extra.
2) aprovechar ventajas fiscales
Intentaré aportar 9.000€ (1.000€ - 100€ del gimnasio, 900€ al mes durante 9 meses) a una cuenta ahorro empresa. Este tipo de cuentas son como las de ahorro vivienda pero en vez de tener que comprar una casa, a los 4 años lo que tienes que hacer es montar una empresa. Como mi novia quiere montar una clínica dental en los próximos años es una buena posibilidad. Me permitirá ahorrar 1500€ en impuesto de la renta.
Hasta ahí mi plan con el dinero que voy a poder ir ahorrando este año.
Dispongo de algo más de dinero ahorrado. ¿Y cómo lo voy a distribuir?.
Un 4,5% en acciones del IBEX. Es mi cartera actual, me da una rentabilidad por dividendos del 7%, pero el último año ha caido mucho la bolsa española. Así que calculo una rentabilidad entre -55% y +18% (mucho riesgo como veis). No quiero meter más en bolsa, pero tampoco sacarlo (pues tengo una cartera que da buenos dividendos... Santander, Bolsas y Mercados Españoles, Gas Natural).
Un 22% en ETF de Latibex. Un ETF es un derivado financiero que te permite comprar un "conjunto de activos financieros), en este caso un conjunto de acciones de bolsas latinoamericanas que tratan de imitar la evolución del Latibex. Tiene la ventaja sobre los fondos de inversión de contar con menos comisiones. Es muy líquido. Invierto en latinoamérica puesto que creo que las economías emergentes son las que tienen más posibilidades de crecer (junto a China). Por supuesto más rentabilidad potencial implica más riesgo. El año pasado tuvo una rentabilidad del 17%, pero ahora calculo una horquilla entre -10% y +28% (alto riesgo, pero menor que las acciones españolas).
Un 22% en ETF ligado a bonos estatales europeos. Se trata de una forma de invertir en bonos a medio plazo (3-5 años). Los bonos son activos muy seguros, pero poco rentables. La rentabilidad esperada es de entre -1,3% a +3,4%.
El resto lo meteré en depósitos, a distintos plazos. Un depósito es una inversión muy segura (excepto que quiebre el banco) y por eso sus rentabilidades son muy pequeñas. Dedicaré un 25% a depósito a 12 meses (+2%), un 10% a 6 meses (+1,75%), 10% a 3 meses (+1%) y un 5% a un mes (+0,75%). Es recomendable hacer los depósitos escalonados, porque así si necesitas dinero antes de que acabe el año, puedes tirar de la porción que está a 1 mes, o a 3 meses. Como no sé qué necesidades financieras tendré durante el año (y a la espera de gastos imprevistos), lo he distribuido de esta forma.
En global, la rentabilidad esperada de mi cartera de inversiones es de +1,7%, muy baja (y por debajo del IPC), pero es que yo soy muy conservador (y dado el entorno de crisis, más todavía), con una horquilla de riesgo entre el -2,8% y el +5,5% (con un 90% de probabilidades).
sábado, 1 de enero de 2011
Trolls
Dedicado a Mañez, Casado, Gavilán y otros blogeros a los que "troleé" durante el 2010, y por supuesto a los que me "trolean" a mí.
La pobreza tiene nombres
Con un saludo especial a los médicos de familia que hacen suyo el lema de "piensa globalmente, actúa localmente".
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