Hace gracia porque es cierto

Feliz Navidad

La película de estas navidades

( y que me la tenga que recomendar un amigo canadiense... eso si es globalización ¡mi hermano!)

Tawakkul Karman

No es posible la paz sin justicia. Y no es posible la justicia si los responsables nunca rinden cuentas.

Tawakkul Karman, mujer, 32 años, árabe y ahora premio nobel de la paz.

Kim Jong II

La falacia de la prevención

Casi nadie puede estar en desacuerdo con estas líneas básicas porque rozan lo obvio. Es evidente que poner la atención en la prevención es la mejor fórmula para ahorrar en el gasto sanitario. La Vanguardia 28/11/2011

Una mentira repetida mil veces se transforma en verdad. Joseph Goebbels.

Pregunten a cualquier político sobre el tema, a cualquier ciudadano de a pie. Peor aún, pregunten a cualquier profesional sanitario: ¿la inversión en prevención es la mejor fórmula para ahorrar en el gasto sanitario?.

La respuesta más probable que escucharán es "por supuesto que sí". Desgraciadamente.

Quién llega a la conclusión de que prevenir enfermedades evita gastos sanitarios futuros es víctima del razonamiento mediante heurísticas de búsqueda de mínimos locales.

Este razonamiento funciona más o menos así (los números y afirmaciones son inventadas y meramente ilustrativas):

Tratar un infarto de miocardio cuesta 5000€. Si 100 personas hacen footing todos los días 30 minutos prevenimos un infarto de miocardio. Conseguir que 100 personas hagan footing todos los días cuesta 1000€. De modo que invertir 1000€ en prevención del infarto nos permite ahorrar 4000€. Analizado el problema localmente, la prevención es la opción con el menor gasto (el mínimo local).

Tratar un cáncer de mama avanzado cuesta 5000€. Tratarlo en fase precoz cuesta 1000€. Si 100 personas se realizan mamografías podemos tratar el cancer de mama en fase precoz en vez de avanzada. Hacer las mamografías cuesta 1000€. De modo que hacer mamografías a 100 mujeres para detectar precozmente el cáncer nos permitiría ahorrar 3000€. Analizado el problema localmente, la prevención es la opción con el menor gasto (el mínimo local).

La mayoría de las personas acostumbramos a analizar los problemas mediante heurísticas de búsqueda del máximo-mínimo local. Esto ocurre todos los días incluso en el campo de las decisiones empresariales, con consecuencias a veces funestas también para las empresas y la economía (como que se premia el cortoplacismo sobre el largo plazo, que nos obsesionamos con el control de los costes haciendo peligrar la calidad, que caemos en guerras de precios, etc, etc...) Una lectura recomendable sobre toma de decisiones escrito por a mi juicio uno de los mejores profesores del IESE (Miguel Ángel Ariño) es "Iceberg a la vista".

En el ámbito de la medicina ocurre algo parecido. La especialización en enfermedades por parte de los profesionales no hace sino agudizar los problemas de las heurísticas de búsqueda de máximos-mínimos locales. Cada experto centrará su análisis en su universo asistencial. El oncólogo-ginecólogo pensará en los cánceres de mama. El cardiólogo en los infartos. El político en el tema de la conferencia de ese día. Etc. Etc.

Pero lo cierto es que siguiendo nuestro ejemplo, si nos gastásemos 1000€ en prevenir el infarto de una mujer, podría ocurrir que esa mujer desarrollara un cáncer de mama. Es decir, podemos alcanzar la mayor eficiencia económica, pero aún podemos estar muy lejos de la eficiencia asignativa por no hablar de la equidad social.

Es decir, si nos salimos de la engañosa heurística de la búsqueda de máximos locales y pensamos en términos globales (en términos de medicina general o salud pública) las cosas se ven de otra manera:

Prevenir la mortalidad infantil (mediante vacunas y avances obstétricos y pediátricos) hace que haya más gente que llegue a adulta con riesgo de tener infartos y morir a los 50 años. La prevención de la enfermedad cardiovascular hace que los que antes morían de infartos a los 50 años ahora tengan cáncer a los 60. La prevención y detección precoz del cáncer hace que cada vez más gente llegue hasta los 80-90 años y convierte al Alzheimer en un problema creciente. Cuantas más personas llegan a convertirse en ancianos gracias a "la prevención" más cirugía de cataratas necesitamos, más prótesis de rodillas por artrosis, más caderas rotas, más demencias seniles, etc, etc, etc...

Lo cierto es que puesto que tenemos que morir de algo, no se puede decir que la medicina salve vidas o disminuya la mortalidad (que siempre será del 100%). Podemos tratar de cambiar las causas por las que la gente muere, alargar la esperanza de vida y lograr (aunque con cada vez mayor dificultad) añadir años de calidad de vida. La prevención es una buena herramienta para lograrlo, pero la introducción de medidas preventivas pocas veces ha disminuido los gastos sanitarios en términos globales, la mayor parte de las veces los ha aumentado (si nos atenemos al crecimiento del gasto sanitario, mayor incluso que el crecimiento de la propia economía.

¿La prevención de enfermedades es buena? Generalmente sí. Pero no porque haga el sistema sanitario más sostenible disminuyendo el gasto sanitario. Sino porque dar la oportunidad a la gente de vivir más años con mayor calidad de vida es un objetivo socialmente deseable. Aunque cueste dinero.

Las consecuencias de la segregación

El problema de la medicina general es que se ha definido en base a lo que el resto de especialistas no quieren hacer. Eso no lleva a ninguna parte.
Julian Tudor-Hart (tomando te frente a la chimenea)


Leo un post del Dr. Casado sobre adolescentes (con algunos interesantes apuntes sobre el escaso uso del email como canal de comunicación entre esa cohorte etaria).

Pero ¡amigo!, la chicha del asunto no está ahí... sino en los comentarios.

El Dr Macías hace una reflexión que quizá pueda pasar desapercibida para algunos, pero no para los especialistas en medicina de familia que conozcan sistemas sanitarios a parte del español (o médicos generales, o general practitioners o como quiera que se nos quiera llamar). Dice el pediatra Javier Macías:

"Salvador, con los adolescentes tenemos un problema. A los pediatras se nos quedan "grandes" y muchas veces los tratamos como los niños que ya no son, y sin embargo, para los médicos de familia son todavía niños a los que tampoco saben muy bien como tratar y como enfocarlos. Tanto unos como otros debemos hacer un esfuerzo para entender esa etapa de la vida."

Efectivamente, amigo Javier, en España tenemos un problema. Pero el problema no se llama "adolescentes", sino "segregación por edad en la Atención Primaria".

Hemos creado (o se ha creado) una extraña estructura que dinamita el propio concepto de atención primaria... se ha creado, en zonas urbanas, una atención primaria desdoblada. Por una parte consultas (con sus propios médicos especialistas, sus propias enfermeras y sus propios espacios físicos) para menores de 14 años, y por otra parte consultas para mayores de 14 años.

El límite de los 14 años es tan arbitrario como el límite que separa la normalidad de la hipercolesterolemia. Como el límite entre el colesterol alto o normal, la edad de los 14 años va cambiando con el tiempo (antes eran 7 años). Y como con el límite entre colesterol alto o normal el límite viene definido no por la demanda sino por la oferta (aunque por lo menos los vendedores de estatinas hacen ensayos clínicos con y presentan gráficas y numeritos).

Se da incluso el caso de familias de nivel socioeconómico medio-alto que solo acuden a los Centros de Salud públicos a llevar a los niños (pues consideran a los pediatras especialistas) mientras que jamás acudirán ellos mismos para ser tratados por el médico de familia (al que consideran "no especialista"), utilizando en esos casos la asistencia privada con acceso directo a los "especialistas" a través de seguros médicos financiados por todos los ciudadanos (vía desgravación a grandes empresas que ofrecen estos seguros como parte de los beneficios sociales).

Este desdoblamiento asistencial en la atención primaria pública es único en Europa (y si no estoy equivocado en el mundo). En cualquier país (por ejemplo Reino Unido, Francia, Alemania o Suecia) el médico general o médico de familia atiende a niños tanto como a adultos. Sin que, por cierto, mueran los niños por las calles por culpa de no ser vistos por pediatras.

De hecho los médicos de familia en España reciben capacitación durante el periodo MIR para atender niños (y para atender embarazos y partos no complicados también, por cierto). De hecho los médicos de familia en España, al terminar, trabajan en muchos casos en consultas de "pediatría". Yo calculo que el 50% de las consultas que pasé cuando todavía trabajaba como médico de familia en España eran de pediatría.

Sin embargo las estructuras organizativas moldean nuestra mente hasta el punto que llegamos a asumir cosas como "naturales", cuando en realidad no lo son.

Javier Macías, y muchos pediatras españoles, están realmente convencidos de que los médicos de familia "no sabemos muy bien como tratar y como enfocar" a los niños.

Pues no señores. Los médicos de familia por supuesto que sabemos como tratar y como enfocar a los niños. Al igual que a las embarazadas, a los VIH, a los pacientes con esquizofrenia, a los enfermos terminales, a los "crónicos", o a los mayores de 65 años (que necesitan ser atendidos por geriatras tanto como los menores de 14 años necesitan ser atendidos por pediatras).

Pero el drama no es que en la atención primaria española se segrege a los menores de 14 años. El drama es que un joven médico de familia español que trabaje en el sistema sanitario público es obligado por el sistema a dejar de atender menores de 14 años. La consecuencia es que en unos pocos años ya no se sentirá seguro tratando a menores de 14 años (pues la medicina clínica es un arte que debe practicarse). Por tanto habrá quedado cercenado para trabajar como médico de familia o médico general fuera de nuestro sistema, incluyendo trabajar en otros paises, o en zonas rurales de España donde la segregación por edades no ha tenido lugar.