El consejero de Sanidad del Pais Vasco nos ofrece sus soluciones en su propio blog. De nuevo, observamos como se definen determinados problemas para a continuación ofrecer la solución pre-seleccionada. Aquí va mi respuesta:
Bengoa,
Algunas ideas interesantes pero un modelo teórico demasiado "teórico" (lo que lo aleja de la realidad) en mi opinión.
En primer lugar persiste el error conceptual de asimilar "enfermedad crónica" con envejecimiento. Un "joven" de 35 años con rinoconjuntivitis alérgica tiene una enfermedad crónica. Una chica de 36 años con migraña tiene una enfermedad crónica. Una joven de 25 años en tratamiento anticonceptivo tiene un tratamiento médico crónico (aunque no una enfermedad). Un señor de 50 años con temblor esencial tiene una enfermedad crónica. Y sí, la señora de 70 años con artrosis también, y el señor de 80 con cáncer de próstata en tratamiento conservador.
Todos ellos casos que conozco de primera mano y que efectivamente requieren un abordaje que el sistema actual ambulatorizado y hospitalocéntrico no ofrece.
Pero asimilar envejecimiento a cronicidad es un error, porque lo que se asocia específicamente al envejecimiento es la PLURIPATOLOGIA (por aquello de que la probabilidad de tener enfermedades aumenta en general con la edad). Y sí, la pluripatología que se acumula con la edad tiende a ser la crónica (por aquello de la ventana temporal). Pero el problema no es la cronicidad, sino la pluripatología.
Por supuesto para el abordaje (que fea palabra lo de la "gestión de enfermedades") de la pluripatología no sirven los modelos verticales, con unidades centradas en patologías concretas (Unidad de EPOC, Unidad de Artrosis, Unidad de...).
Pero, la inercia de la organización profesional médica (con sus especialidades médicas organizadas en torno a enfermedades) y la inercia de la lógica de segmentación de mercados de la industria biosanitaria (organizada en torno a moléculas-enfermedades y no enfermos o poblaciones) es demasiado poderosa para permitir el cambio.
Se suele decir en ciencias naturales (biología, medicina, etc) que lo más difícil no es encontrar la respuesta correcta sino plantear la pregunta correcta. En ciencias sociales se dice que el marco teórico (el constructo) condiciona los resultados (cosmogonía médica o "paradigma Osleriano" que está más de moda).
El modelo que nos presentas generará los resultados esperados. Tú planteas el paradigma de antemano, esa es la trampa (la tercera dimensión del poder de Lukes). Entre otras cosas presentas tres patas: medicina, eficiencia, salud poblacional.
Al colocar la eficiencia fuera de la medicina y la salud poblacional, el resultado esperado es la creación de una estructura dedicada a la eficiencia (¿NICE Euskadi?). Tu modelo está dando la respuesta de antemano.
Al separar la "medicina" (¿entiendo que asistencia clínica?) de la salud poblacional (¿entiendo que abordaje comunitario-salud pública?), el resultado esperado es una organización de la asistencia clínica organizada en torno a diagnósticos de individuos (modelo clínico biológico)... Tu modelo está dando la respuesta de antemano.
Pero la eficiencia no tiene por qué estar separada del acto clínico ni del abordaje poblacional. De hecho no puede estarlo, porque no tener en cuenta la eficiencia en una decisión clínica, es una decisión sobre eficiencia también (la ausencia de decisión es una decisión).
Tu modelo por ejemplo persiste en la división entre servicios asistenciales médicos y servicios asistenciales sociales. Desde el punto de vista de las necesidades no tiene sentido esa separación.
Además tampoco diferencias entre eficiencia técnica, económica y asignativa, lo cual esconde una trampa (de nuevo) porque puedes tener el sistema sanitario con mayor eficiencia económica posible consumiendo recursos que a lo mejor sería mejor dedicar a construir polideportivos, a educación o a mejorar la prestación por desempleo. Por supuesto siendo consejero de sanidad esa trampa te conviene (aunque fuese de manera inconsciente).
domingo, 8 de enero de 2012
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Bonis, una de dos, o yo no te he entendido o no has entendido tú a Bengoa. Probablemente sea un poco de cada.
ResponderEliminarTal como se explica en el post al que tú enlazas, la idea es integrar, eso es, justo lo contrario de separar. Se integra la eficiencia en la decisión clínica, se integran los servicios médicos y los sociales. Todo el modelo va de eso: trabajar con enfoque sistémico y bajarlo a lo local, como forma de hacer tangible y sencillo un modelo que lidia con la complejidad.
Es como que estuvieras haciendo la crítica de otra película: ¿te habrás equivocado de sala? :-)
Permíteme discrepar en un aspecto. Si algo deduzco del post del Sr Bengoa es precisamente la necesidad de una integración de las tres áreas partiendo de que en la actualidad son aspectos que viven en habitáculos separados. Tampoco dice cómo ni que tenga que ser un solo modelo ni tan siquiera propugna un modelo para ello
ResponderEliminarAlorza,
ResponderEliminar¿por qué conceptualiza Bengoa la eficiencia como un ente separado de la "medicina" o de la "salud poblacional"?.
Su marco conceptual habla de la eficiencia como si fuera algo separable del acto clínico y no lo es. Más aún, lo coloca al mismo nivel conceptual que la "medicina" y la "salud poblacional".
En términos ontológicos un atributo de un objeto no es un objeto en si mismo. Es decir, una decisión clínica puede ser eficiente o no (y dentro de la eficiencia puede ser técnica, económica y/o atrivutivamente eficiente). No se puede hablar de integrar la eficiencia en la clínica, como si fuera una "cosa" que existe al margen de la clínica, a no ser que se quiera confundir al personal haciendole creer que la eficiencia es "una cosa", que por tanto merece una estructura (un NICE Euskadi).
El verbo "integrar" es una de esas palabras del gerencialismo que sirven para cualquier cosa (como "sinergias" o "híbridos"). ¿Integrar el qué?... y sobre todo ¿integrar cómo?.
Bengoa pone el carro delante de los bueyes, pues predefine la "integración" en términos de cronicidad, es decir de diagnóstico-enfermedad. Es decir, de integración vertical (paradigma Osleriano).
Lo que parece es un "cambio radical", no lo es tanto, porque sigue en el paradigma osleriano.
Como político tiene sus razones para hacerlo, porque los políticos no suelen ser capaces de modificar paradigmas anteriores (eso son las revoluciones), sino que realizan cambios incrementales.
Rafa Olalde,
ResponderEliminarSí que plantea un modelo en el momento en que habla de "salud poblacional", "medicina" y "eficiencia" como entidades con valor propio.
En el momento en que plantea el problema en términos de cronicidad (cuando en realidad ese no es el principal problema si atenemos a los datos disponibles) está planteando el marco referencial, es decir la pregunta, y con ello la respuesta.
En la práctica está definiendo lo que se puede y no se puede discutir (es la tercera dimensión del poder). Que el problema son los crónicos no se puede discutir, es el punto de partida.
Yo quiero discutir sobre la definición del problema. Verás que los "pro-Bengoa" entrarán a discutir sobre cómo integrar, pero nunca sobre si los crónicos son el problema;
Esto es así porque no son científicos en busca de la verdad (el problema), sino políticos con una agenda (una solución) predeterminada.
Me parece legítimo, pero que no intenten vender lo que no es.
Lo que deduzco es que es mejor que sean los políticos los que se ocupen de las políticas, ya que están orientados a la agenda, a dar razonable solución a los problemas detectados en un tiempo razonable. Los científicos, entre tanto, seguirán buscando la verdad incansablemente.
ResponderEliminarMejor aún si se miran entre sí y aprenden los unos de los otros, claro está.
No se puede hablar de eficiencia sin dejar claro cuál es el objetivo. ¿Cuál es el objetivo? ¿La cronicidad o la pluripatología? No existe la eficiencia per se. Si no la acompañamos del objetivo a alcanzar no haremos otra cosa que verborrea gerencialista. Evidentemente, como dice Julio, el problema no es la cronicidad, el problema es la pluripatología. La perspectiva es radicamente distinta y el objetivo también.
ResponderEliminarSaludos
Juan Simó
Juan Simó,
ResponderEliminarSí existe la eficiencia per sé, hombre, y está al mismo nivel que la "medicina". Por algo tiene un circulo en las gráficas que muestra Bengoa para apoyar sus políticas.
Si sale en un powerpoint con flechas es que tiene que ser verdad.
Alorza,
ResponderEliminarAhora empezamos a entendernos. Dices que "lo mejor es que los políticos se dediquen a las políticas". ¿Tú eres político profesional?. Lo digo por esa concepción de la política como algo "de los políticos". ¡cómo si los científicos no hicieran política cuando deciden qué campo investigar! ¡como si un médico no hiciera política cuando decide dedicar más tiempo a determinados pacientes frente a otros!.
Pero al menos hemos llegado a un primer consenso, no estamos ante una discusión científica o profesional (pues entre otras cosas se están obviando evidencias científicas bien conocidas al implantar el modelo de los crónicos), sino política, es decir de agendas.
Pero hay varios puntos que obvias, creo que deliberadamente:
1- Una afirmación (y un político) no se convierte en científica por el simple hecho de acompañarla de gráficas o de diagramas (véase gráfica del post de Bengoa sobre "nuevos crónicos mayores de 65 años" que no dice nada sobre si la cronicidad es un problema, excepto que cada vez hay más personas con 65 años). Lo que ocurre es que los políticos pretenden aprovechar el efecto halo de la ciencia. Como la ciencia y los científicos tienen crédito social (porque sus métodos han dado resultados) ahora los políticos nos enseñan gráficas (engañosas eso sí) que apoyan sus decisiones previas. Es como lo de poner a un actor con bata blanca para vender yogures, pero a otro nivel.
2- Que un político defiende una agenda es innegable. Otra cosa (y la clave del asunto) es a qué intereses responde esa agenda. Cuando Bengoa impone (legítimamente pues forma un gobierno democrático) la agenda del sistema sanitario orientado al paciente crónico, no podemos afirmar que esa agenda beneficie a los enfermos. Mi duda, y es una duda razonable, es a quién beneficia esa agenda. Miresé quien financia el desarrollo y apoyo a "la cronicidad" y podremos intuir quienes son los potenciales beneficiarios.
3- la cuestión no es si la cronicidad es un problema, la cuestión es si es el problema al que dedicar los recursos de manera prioritaria. La cuestión no es cómo se solucionen los problemas (la mayor parte de las veces es una cuestión de dedicar recursos) sino cómo (y sobre todo quién) define esos problemas. Tú hablas de "identificar problemas", pero en realidad los problemas no se identifican (no son cosas que anden por ahí como los pájaros o los asteroides) sino que más bien se definen.
Lo que escrito sobre el nuevo paradigma de los crónicos en blogs..
ResponderEliminarAhora no estoy para repetirme
En el Blog de un amigo común escribí esto:
http://jjbila.blogspot.com/2011/01/respuesta-rafael-olalde-proposito-de.html
A ver si en pildoritas, o supositorios me sé explicar:
La Atención Primaria de Salud ha muerto
Ha nacido la Atención al Enfermo Crónico
Los médicos de familia íbamos a atender a los enfermos crónicos. Como no los hemos hecho, han inventado una cosa nueva, para que los mismos que han permitido la APS haya muerto, les permita gobernar el nuevo paradigma otros 30 años, aunque con diez les sobra para jubilarse.
E inventar una nueva especialidad, cronicólogo.
Del mismo modo que hay que inventar la de urgenciólogo, domiciliólogo, paliativólogo, terminólogo.
Por supuesto todo hecho por estupendos médicos de familia,que lo querían ser era médicos de cabecera, pero como no lo van a conseguir nunca, al menos puedan vivir haciendo de médico.
Y por supuesto esto nuevo permite realizar congresos de crónicos, donde el consejero de sanidad vasco, que es tan guay, que hasta tiene blog propio, venda el nuevo paradigma tras el congreso de San Sebastián, el anterior de Sevilla, donde van las sociedades que representan (¿?) a le medicina de familia a decir que esto es lo que había que haber hecho..
¿Y porqué coños no lo hicisteis antes.?
No puedo.. no puedo..
Muy de acuerdo con Fernando G, todos somos médicos de familia pero a todos nos están intentando calificar de algo más y en los equipos no suele haber ese algo más, en los equipos siempre hay alguien que no quiere paliativos, hacer domicilios, atender urgencias o ver crónicos...
ResponderEliminarLo que está claro es que debemos formar equipos potentes multidisciplinares integrando lo social... Supongo que habrá que definir un modelo de gestión global pero en los centros de salud hay grandes problemas en la definición de equipos competentes, por dónde empezamos la reforma?
Pienso que la reforma sería necesario empezarla por las profesiones sanitarias. Hacer las preguntas: ¿qué es y para qué está un médico de familia?, ¿qué es y para qué está una enfermera de AP?, ¿qué papel tiene un especialista dentro del sistema?... etc. Y tirar del hilo a partir de ésto. Creo que a estas alturas es lo más práctico. Ningún diseño de macro-organización o implementación de TIC va a poder obviar a los profesionales y su rol dentro del sistema.
ResponderEliminar(Es mi opinión de hoy por la tarde, claro). Saludos.
A mi me parece que el servicio vasco de salud en general y la política de Bengoa en particular adolecen de una gestión mínimamente sensata de recursos humanos, es más, me da la impresión de que ni siquiera se lo plantean. Esto es particularmente grave si pensamos que, aproximadamente, un 70% de los recursosde la sanidad vasca se consumen en los profesionales. ¿De qué están hablando cuando dicen eficiencia, valor, seguridad, incluso ahorro?Efectivamente Dr. Bonis hay intereses muy concretos detras y como trabajadora de la sanidad pública vasca creo que has entendido perfectamente el post de Bengoa. No puedo estar más de acuerdo contigo.
ResponderEliminarUn saludo
Como dice Pedro primero hay que clarificar.. y clarificar es poner en claro lo que pensamos...
ResponderEliminar¿Y quienes pensamos, y decimos cosas, con más o menos sentido..?
Cuatro gatos, siempre los mismos, que tengo la sensación que somos los únicos a los que nos interesan estas cosas.
Por todo ello esto pasa por darnos el poder a los que pensamos y queremos, quitárselo a los que lo han tenido, no han pensado y no han querido. y empezar de cero..
Como dice igualmente Pedro, esta es mi opinión antes de irme a la cama.
Mañana no se si será la misma, o sería la del 14 de Julio de 1789.. la de cortar unas cuantas cabezas, figuradamente por supuesto, de todos aquellos que en 30 años han vivido de esto y han permitido que hayamos llegado al fondo de saco en el que nos encontramos.